县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作规划
医疗保障是事关人民群众福祉的重大民生工程，随着本轮机构改革落实落地，县级医疗保障事业翻开了新的历史篇章。新单位要有新气象，为做好新时代医疗保障工作，局党组强化政治理论学习，认真学习领会传达习近平总书记关于医保工作的系列重要指示批示精神，深刻把握党中央组建医保部门的战略意图，在新形势下厘清新思路，树立医保新形象。在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的具体指导下，担当作为、狠抓落实，不断推进医疗保障事业在新的轨道上持续健康发展。
一、强班子、带队伍，迅速打开局面
一是强化建章立制。医保局现有工作人员由县人社局、原物价局、卫健局三个单位转隶而来，加上建局之初，办公条件受限，人员只能分散在人社局、原物价局和政务大厅三个地方办公，工作推进、人员管理都极为不便。针对人员待融合、业务待整合的实际，为规范工作秩序，严肃工作纪律，局党组成立了意识形态、党建、宣传、党风廉政建设x个工作领导小组，分两批制定了《会议制度》、《请销假制度》、《固定学习日制度》等xx项内部管理制度。针对机构改革后业务进一步融合的实际，建立学习考试制度，定期组织闭卷考试，促使全员学政策、全岗学业务，人人争做政策明白人、问题终结者。
二是推进队伍建设。医保局成立之初，为迅速开展工作，先是建立了x个筹备组作为推进工作的临时组织架构。同时积极协调沟通县人社局、编办等部门，批复成立了医疗保障服务中心，核定了人员编制、科室设置、专业技术岗位设置，根据职数需要，着手拟定中层竞岗方案。xx月份，邀请县纪委派驻组全程指导监督，开展了部分中层正副职竞岗，明确了xx个科室正副职及人员配备，进一步理顺了单位的运行秩序。
随着一系列制度机制的建立，迅速理顺了新组建单位的运行秩序，实现了我县医疗保障事业“开门红”。x月份，我局在全市医疗保障工作会议上做了医保业务经办典型发言，之后xx、xx等县区兄弟单位先后前来考察学习；x月份，x政务信息专刊发表了《xx县创新构建“三二三”工作体系做实做细医疗保障领域扶贫攻坚工作》的典型经验做法，医保扶贫工作先后被琅琊网、大众网、县电视台等多家媒体报道。近日，在全市医保系统行风建设和经办机构标准化建设会议上，我县医保政务大厅窗口因在全省医保局组织的行风建设明察暗访中表现出色而得到市医保局充分肯定。
二、党建引领业务，创建医保品牌
充分发挥新时期党建引领作用，医保局成立后及时申请成立党支部，推进党建各项工作规范化、制度化、科学化发展，制定了“两学一做”固定学习日安排计划、“三会一课”活动计划、主题党日活动计划，确保全年工作开展有条不紊、全面推进。在完成规定动作的基础上创建围绕“塑魂赋能.共筑和谐”的医保党建品牌体系。在具体工作中，以“两学一做”为抓手，加强思想政治建设，塑魂立志；以“三会一课”、主题党日、“双报到”等活动为抓手，加强组织建设，赋能立身；以“晒晒我的一天”和廉政风险排查预警化解为抓手，加强纪律作风建设，共筑和谐。
局支部自x月份成立以来，已按照工作计划召开了xx次党员大会、xx次支部委员会、x次领导干部讲党课，开展集体学习2次，主题党日活动x次，党员志愿服务活动xx次。其中“晒晒我的一天”活动通过晒问题促廉、晒业绩培优，在单位内部发现典型、激浊扬清，得到市医保局和县纪委的充分肯定。局支部成立“爱心救助帮扶贫困患者”志愿服务项目，自发捐助xx街道xx村贫困患者，多次开展走访慰问，被评为“新时代文明实践”典型案例。
三、创新基金监管，引进社会监督
一是确保基金收支平衡。基金安全是医保健康发展的底线，管好用活医保基金是医保部门首要政治任务。截止xxxx年xx月底，职工医保收入xxxxx.xx万元，职工医保支出xxxxx.xx万元。生育保险收入xxxx.xx万元，生育医疗费用支出xxxx.xx万元。全县医疗救助人数为xxxx人次，救助金额xxx.xx万元。全县参保居民总人数为xxxxxx人，全县筹资总额为xxxxx.xx万元。全县居民医保基金报销支出总额为xxxxx.xx万元。受益人次xxx.xx万人次，收益率xxx.xx%，其中，住院x.xx人次，门诊xxx.xx人次。基金运行总体平稳，守住了收支平衡、略有结余的底线。
二是强力打击欺诈骗保。通过突击检查、综合检查、交叉检查及第三方检查等方式对定点医药机构服务行为进行监督检查，防范打击欺诈骗保。根据各定点医药机构违规情况，按照服务协议对违规定点医药机构给予了全县通报批评，全年共扣拨报销款xx.x万余元，暂停定点医院科室x处，定点药店x家，村卫生室x家。同时，根据检查发现的违规情况，制定下发了规范定点药店及定点医院康复科的文件，进一步规范了医保服务行为，较好地维护了参保群众利益和医保基金安全完整。
三是创新引入社会监督。为进一步综合施策，广泛动员，形成医保基金使用监管的强大合力，我局初步探索建立了医保基金社会监督制度，首先在“两代表一委员”中聘任社会监督员，以后再适当扩展到社会其他层面聘任，聘期一年。社会监督员主要职责是宣传医疗保险政策法规，及时反映身边群众关注的医保热点问题，提出有关建议，举报涉嫌欺诈骗保的违法违规行为，并可参与医保基金现场监督检查。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育调研，xx月份首先在“两代表一委员”中聘任了x名社会监督员。
四、守住为民初心，抓好经办服务
以推进“放管服”和“一次办好”改革为抓手，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，切实转变工作作风，打造“店小二”式服务品牌，切实解决群众办事的堵点难点问题。一是简化转诊备案。通过增设县医院、县中医医院及县干部职工医疗服务中心三个转诊窗口，解决群众反映比较强烈的转诊不方便问题；同时充分利用电话、微信等联系手段进行转诊备案，让“信息多跑路，群众少跑腿”，方便群众就医。二是优化经办流程。协调县人保、xx公司，实行窗口统一管理，推行窗口业务办理柜员制，进一步提升服务效率；深入推进贫困人口住院基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；实行征缴业务集中办公，统一对外提供服务，参保单位和群众办理征缴业务可实现“一窗受理、一次办好”。三是缩短报销时限。通过制定规范明确时限、购买智能扫描仪、加强业务培训等方式进一步提速增效，缩短手工报销流程，确保所有手工报销病历在xx个工作日内完成系统录入并拨款到位。
五、xxxx年工作计划
xxxx年我局将继续担当作为、狠抓落实，不断推进医疗保障事业持续健康发展，着重做好以下几个方面的工作：
（一）保障待遇，增强群众获得感和幸福感。要加快推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理一致、经办服务一体；根据市局要求，完善筹资办法和运行机制，适时推进职工长期护理保险制度；加大对建国前老党员帮扶救助力度，管好用好“补充医疗保障基金”，发挥好托底保障作用；做好医疗救助和扶贫攻坚工作，减轻“贫困人口”（包括建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等）医疗费用负担。
（二）深化改革，增强医疗保障发展动力。按照上级相关政策要求，适时推进医疗服务价格改革，促进分级诊疗制度改革，突出技术劳务价值。深化医保支付制度改革，继续推进县医院、县中医医院和县妇幼保健院按病种付费方式改革，并适时扩大按病种付费定点医疗机构范围。根据市局统一部署，适时推进带量采购、量价挂钩、以量换价的药品集中采购新机制。
（三）优化服务，改善群众就医报销体验。为提高患者住院费用的结报率和准确率，严格落实“一次办好”要求，购置住院项目扫描识别审核系统，用于医疗保险、生育保险零星报销，提升零星报销效率。继续推进医保、大病保险、医疗救助及健康扶贫等“一站式”结算，不断提升全民医疗保障质量。进一步规范、简化医保转诊手续，推进医保门诊慢性病即时结算，更加方便参保群众就医
（四）完善监管，确保基金安全。基金安全是医保健康发展的底线，管好用活医保基金是首要政治任务。首先要建立健全科学合理的内部监督制约制度，规范业务操作流程，完善业务审核制度，防范基金风险，切实保障基金安全。其次是加大对定点医药机构的监管力度，实行动态监控，加强事中、事后监管，对违规行为处理标准进行量化，防止套取骗取医保基金现象的发生。再次是深入推进社会监督员制度，充分发挥由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、有关专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会的社会监督作用，缓解医保基金监管难、存在漏洞和盲区问题。
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