县医疗保障局年度工作总结及2022年医疗监管工作计划
xxxx年，是医疗保障事业改革之年。县医疗保障局在上级部门和县委、县政府的正确领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，推进机构改革工作，落实党风廉政建设，提升医保服务能力，强化医保基金监管，维护医保基金安全，“以服务为宗旨，以便民为目的，以满意为标准”，努力为全县人民提供高效、便捷、优质的医疗保障服务。
一、主要工作
（一）机构改革工作顺利完成
一是按时推进。按照县委、县政府统一安排部署，根据《xx县机构改革实施方案》（x字x号），按时间进度，对标对表，一项一项地务实推进。二是按时挂牌。本着喜庆、庄重、简朴的原则举行挂牌仪式，x月xx日，县委常委、常务副县长徐永平为医疗保障局揭牌。县医疗保障局正式挂牌成立，并对外开展工作。三是完成职能划转。按照机构改革方案，将县人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、县物价局的药品和医疗服务价格管理、县民政局的医疗救助以及县医疗保险事业管理局的行政职能等整合组建成新的医疗保障局。四是制定“三定方案”。参照省、市医疗保障局的“三定”方案，结合自身工作职责及工作任务，拟定切实可行的“三定”方案，上报并经县委、县政府批准。五是改善办公环境。经县政府和税务局协调沟通，把原地税局x楼和x楼两层办公室借给我局使用，x月初，县政府划拨xx万元，用于我局对原有的办公室进行装修、搬迁和购买新的办公设备等，并于x月x日完成了搬迁工作，正式开始对外办公。六是按新职能运行。根据“三定”方案中职能配置、内设机构、人员编制规定，结合单位行政、事业编制实际情况，对工作进行了认真科学的安排，以全新的单位形象、全新的岗位职能履行新的使命。
（二）干部队伍建设得到加强
1、加强党建工作，提升党员素质。一是加强党性修养。推动党内教育从“关键少数”向广大党员拓展，从集中性教育向经常性教育延伸，组织全体党员积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育实践活动。二是武装头脑。为丰富学习教育，我局还购买了《习近平谈治国理政第二卷》、《红色家书》、《习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲》、《新中国发展面对面》、《习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》等书籍，组织党员集中学习。三是提升自身素质。结合全局中心工作，坚持把每位干部职工岗位业务知识的学习与干部职工年度考核挂钩，层层落实责任，力求每位干部职工能够熟练掌握业务知识，提高为民办事的服务能力。四是定期召开主题党日活动。x月xx日，母亲节来临之际，我局党员干部来到县社会福利中心，开展关爱孤寡老人主题党日活动，给孤寡老人带去了水果、大米、食用油、猪肉等慰问品，并帮助福利中心采收了几亩地的油菜籽。x月x日到xx镇昆山村走访贫困户，深入田间地头劳作，以实际行动帮助贫困户，并开展了慢性病政策宣传专题讲座以及以“加强党性修养 坚定理想信念 筑牢思想防线”为主题的廉政党课。xx月x日联合xx商会到xx镇白水敬老院，看望慰问老人带去了猪肉、食用油、大米并捐资xxxx余元用于修建自来水管道。五是健全意识形态。成立了意识形态工作领导小组，由党组书记任组长、分管领导任副组长，领导小组办公室具体负责日常工作协调。严格落实我县宣传思想工作会议精神，充分加强互联网信息管理力度，统筹协调我局互联网信息管理和舆论引导工作，切实维护互联网意识形态安全工作。同时抓严抓实党员干部学习教育，集中开展机关学法考试，组织干部教育在线学习。六是全面开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。党组班子思想统一、认识明确，始终把搞好主题教育当做加强党的建设的一项紧迫而重大的任务来抓，认真把“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求融汇于全工作，坚持把理论学习、调查研究、检视问题、整改落实贯穿于全过程。坚持把学习教育贯穿始终，做好两个梳理；坚持把调查研究贯穿始终，深入基层、掌握实情；坚持把检视问题贯穿始终，不断夯实各项整治工作基础；坚持把组织领导贯穿始终，为主题教育提供组织保障。
2、深化作风建设，提高服务质量。围绕“五型”政府建设，聚焦“怕、慢、假、庸、散”x个方面突出问题，大力倡导“事事马上办、人人钉钉子、个个敢担当”的精神，“不为不办找理由，只为办好想办法”，以实干立身、凭实绩说话，形成想干事、会干事、加油干、干成事的浓厚氛围，杜绝在医疗、生育保险待遇报销、外伤调查、定点医药机构监管等医疗保障领域出现吃、拿、卡、要微腐败行为，树立医疗保障部门新形象。
3、完善制度建设，强化规范管理。研究制定订了包括“三重一大”制度、学习制度、考勤制度、公务接待制度、车辆管理制度、财务管理制度、办公用品管理制度、节约用水管理制度等xx项工作制度，使工作的开展有章可循，有规可依。
4、加强信息报道，扩大对外宣传。充分利用新闻媒体、网络平台等信息载体，不断加强对我县医保政策及工作成绩、工作动态的宣传。截止xx月底，在各类网络媒体、报刊发表文章xx余篇，《xx打击欺诈骗保 守好百姓“救命钱”》一稿x月xx日在《x日报》推出（这是全市所有县区中第一个推出的专题报道），并在xE媒【阳光医保服务百姓】专栏与市医保局《开展第一轮打击欺诈骗保专项整治工作》同时同版面推出，得到了市医保局领导的充分肯定。
5、贯彻县委精神，落实中心工作。一是包村帮扶及精准扶贫工作。对xx户精准贫困户进行结对帮扶，采取定期不定期的方式对政策进行解读并在节日送去慰问品。二是环境综合治理工作。坚持每周五下午安排人员到岗进行大扫除，并聘请了保洁员进行日常维护。三是做好精神文明创建工作。创建了文明志愿者服务队，完成宣传部要求的好人网报送等工作以及相关资料的收集、整理。
（三）健康扶贫工作全面落实
1、强化理论学习，提高政治站位。打赢脱贫攻坚战是一项重大的政治任务和民生工程。县医疗保障局将精准扶贫工作列为xxxx年工作重中之重，积极推进医疗保障部门的脱贫攻坚工作，及时安排驻村第一书记前往xx镇昆山村开展定点扶贫，研究脱贫攻坚工作，组织班子成员及相关业务干部，认真学习习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，特别是认真学习，在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的讲话精神，强化政治担当，夯实攻坚责任，全力推进精准扶贫工作的落实。
2、强化部门沟通，覆盖保障人群。加强与扶贫等部门的沟通协调，认真开展数据比对，实现数据共享。配合有关部门，认真做好贫困人口参保缴费工作，强化工作督导，确保精准有效身份信息的贫困人口全部参保，对无有效身份信息及参加职工医保的贫困人口，分别建立了工作台账，实现贫困人口医疗保障全覆盖，逐步实现贫困人口“随时认定，随时标识，随时参保，随时享受待遇”。
3、强化政策落实，稳定保障水平。严格执行省、市医疗保障健康扶贫最新政策，既不拔高标准、吊高胃口，也不降低标准，坚持“基本医疗有保障”目标和医疗保障高效、适度的原则，进一步完善基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”，实现建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在xx%的适度要求。截止xx月底（预估），全县享受建档立卡贫困户医疗待遇xxxx人次，总费用为xxxx.xx万元，基本医疗支付xxxx.xx万元；大病享受人次xxxx人次，大病支付xxx.xx万元；疾病补充享受人次xxxx人次，疾病补充支付xxx.x万元；医疗救助享受人次xxxx人次，救助支付xx.xx万元；政府兜底支付xxx.xx万元。
4、强化筛查鉴定，确保宣传到位。x月xx日至x月x日，我局和卫健委抽调县人民医院、县中医院多名专家组成慢性病鉴定专家组，集中时间分片区、分乡镇，对各地疑似患有慢性病的建档立卡贫困户进行筛查鉴定，提供政策咨询服务、发放贫困户慢性病政策宣传单，并办理相关审核手续；对不符合慢性病的贫困户，及时做好政策宣传解释工作。对符合慢性病条件的贫困户，当场发放可享受门诊特殊慢性病待遇的门诊特殊病种专用病历。此次集中筛查鉴定工作共发放了慢性病政策宣传单xxxx余份，登记疑似慢性病贫困户xxx人，通过xx人，其中儿童脑瘫x人。筛查结束后，对材料不齐、不全的贫困户由各乡镇集中报送我局办理，截止xx月底，医保大厅工作人员已收到贫困户慢性病申报材料xx余份。
（四）医保基金监管日益强化
1、全方位加大“打击欺诈骗保”宣传力度。按照国家、省、市医疗保障局统一部署，x月x日上午，县医疗保障局联合县公安局、人社局、卫健委、市场监管局，正式启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。x月xx日召开全县xxxx年医疗保障工作会议，对“打击欺诈骗保，维护基金安全”工作进行了全面再动员、再部署。利用横幅、展板、宣传彩页、电子显示屏、电视台等媒介，结合《定点管理服务协议》签订工作，在全县各乡镇全方位进行了打击欺诈骗保政策宣传。以定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地，在人员密集场所醒目位置张贴宣传海报、发放宣传折页、挂横幅和电子屏幕循环滚动播出，共计发放宣传折页xxxxx余份、悬挂横幅xxx余条、建立宣传制度牌xxx余个，利用网络、微信转发宣传信息xxxx多条，同时，在县电视台滚动播出标语、动漫进行宣传，全面提高了广大群众的知晓率和参与率。
2、全覆盖开展“打击欺诈骗保”专项整治。为加强基金监管工作，县医疗保障局向全县各定点医药机构下发了《关于加强全县医疗保障基金监管工作的通知》，并结合打击欺诈骗保专项整治， 对全县辖区xx家定点医疗机构和xx家定点零售药店开展拉网式检查，追回和处罚违规医保基金共计xx.x万元；取消定岗医师一名，暂停定岗医师一名，给予四名定岗医师本年度内积分管理中扣分的处理；查处违规定点零售药店x家，取消医保定点资格x家、暂停医保定点资格x家，约谈整改“两定”机构xx家。
3、全社会管理“打击欺诈骗保”形成高压态势。充分结合医疗稽核监管工作，强化对“两定”机构医保服务协议管理，建立“一案多查”机制，严格管理定点医疗机构、零售药店及医保定岗医师管理制度和年度考核制度，完善医保信息监督，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，查处一起，并将查处的结果在全县通报，强烈震慑了有关机构和工作人员。同时，从人大代表、政协委员中及政府职能部门、企业和社会不同行业中聘请xx名政治觉悟高、正义感强、有一定分析能力的同志为医疗保障社会监督员，建立了社会监督网。当前，医疗机构和零售药店的违规行为明显减少，群众的参与度明显增加，全社会齐抓共管，“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势逐步形成。
4、全领域探索医保基金监管模式。围绕基金监管工作，探索建立公开透明的定点医药机构评估准入机制，采取第三方评价的方式开展准入评估工作。强化两定机构服务协议管理，在现有的“总额预算、按月预拨、年终结算”的医保总额打包付费支付方式基础上，积极推进以按病种付费为主，按人头按床日付费方式相结合的复合型医保支付方式改革。同时利用我县纳入国家医保信息化建设试点机遇，探索建设诚信体系，建立“黑名单”制度，努力打造“经办、服务、治理、数据、协作、支撑”为一体的医保系统，依托信息系统进一步加大对定点医药机构和参保人员违规违法行为打击力度，对医疗保障领域违规违法行为实行“零容忍”。
（五）医保服务能力稳步提升
1、启用一站式结算大厅。根据单位新职能职责，以便民为原则，重新调整了人员岗位，医保经办大厅新增了城乡居民医保参保窗口，设置了集“基本医疗、大病保险、补充保险、医疗救助”为一体的“一站式”结算中心，实现了零星医疗费用报销只跑一次。
2、推进放管服改革工作。一是实行错时、延时和预约服务。针对生育保险、医疗保险待遇申报、门诊慢性病办理、异地就医备案申请等，安排人员采取中午延时、周末错时、节假日预约服务制度，为参保群众提供“不打烊”服务。二是简化异地就医备案流程。针对急诊及外出务工人员，因病需要在外地就医的，采取电话备案，即可享受异地就医住院医疗费用直接结算，实现异地就医备案“一次不跑”。三是优化门诊特殊慢性病办理审核流程。Ⅰ类门诊特殊慢性病由县人民医院或中医院直接审核，缩短审核办理时间，II类门诊特殊慢性病由我局组织办理，截止xx月底共办理xxxx例。
3、推进跨省异地就医工作。通过摆放宣传展板、发放宣传手册、设政策咨询台、发布微信推文等群众喜闻乐见的形式，大力向广大群众宣传跨省异地就医备案流程、结算原则及给参保群众带来的好处，采取节假日电话、短信、微信预约方式进行异地就医备案，鼓励有就医需求的参保群众借助跨省异地就医平台实现住院医疗费用“一站式”直接结算。截至xx月底，全县参保人员通过国家平台实现跨省异地就医直接结算xxxx余人次。
（六）支付征缴工作有序开展
1、城乡居民医疗保险待遇支付工作
（1）城乡居民医疗待遇xxxxxx人次，总费用xxxxx.xx万元，基本医疗支付xxxx万元，其中门诊xxxxxx人次，门诊总费用xxxx.xx万元，基本医疗支付xxx.x万元；特药xxx人次，总费用xxx.xx万元，基本医疗支付xxx.xx万元；住院xxxxx人次，住院总费用xxxxx.xx万元，基本医疗支付xxxx.xx万元。
（2）大病保险待遇xxxx人次，支付xxx.x万元，其中门诊xxx人次，支付xx.xx万元；住院xxxx人次，支付xxx.x万元。特药xx人次，支付xx.xx万元。
（3）疾病补充保险待遇xxxx人次，支付xxx.xx万元，其中门诊xxxx人次，支付xx.xx万元，住院xxxx人次，支付xxx.xx万元，特药xx人次，支付xx.xx万元。
（4）医疗救助待遇xxxx人次，支付xxx.xx万元，其中门诊xxx人次，支付x.xx万元；住院xxxx人次，支付xx.xx万元；特药x人次，支付x.xx万元；免费血透xxxx人次，支付xx.xx万元，免费精神病xxxx人次，支付x.xx万元。
2、城乡居民医疗保险参保征缴工作
城乡居民征缴共实缴xxxxxx人，截止xx月新生儿总参保xxx人，其中免缴xxx人，个人缴费xxx人；特殊人员补缴xx人。
3、职工医疗保险待遇支付工作
职工医疗待遇xxxxxx人次，总费用xxxx万元，基本医疗支付xxxx万元，其中门诊xxxxx人次，门诊总费用xxxx万元，基本医疗支付xxx万元；住院xxxx人次，住院总费用xxxx万元，基本医疗支付xxxx万元。
4、职工医疗保险参保征缴工作
城镇职工医疗保险参保征缴工作（个人征缴）x月至今共实缴xxxx人，其中个人补缴xx人，开具手工票补缴xx笔，办理个人医疗退休xx笔，个人正常缴费xxxx人，职工医疗转移x月至今共计xxx人，其中转出xx人，成功转出x人，其他在转移中。转入xx人，转入成功xx人。退役军人补缴说明开具xxxx份。
二、存在问题
（一）工作经费严重不足。xx县医疗保障局是新组建的单位，随着医疗救助、基金征缴、药品和医疗服务价格管理等职能的划转到位，业务量大增，在职在岗工作人员也由原来的xx人增加到现在的xx人，现有的经费预算和收入，已经远不能满足正常的办公开支。县财政对xxxx年的两院调控款xx余万元已停拨，现有的经费预算和收入xx.xx万元，已经远不能满足正常的办公开支，经测算我局全年各项支出约需xxx.xx万元，缺口xx.xx万元，为便于我局各项工作的正常开展，希望县政府为我局增拨今年缺口工作经费xx.xx万元，并于xxxx年度增加财政预算xx.xx万元。
（二）生育保险收不抵支。x市生育保险从xxxx年x月x日起开始实施，缴费标准为个人年工资总额的x%，享受生育津贴xx天（正常生产）。从xxxx年xx月起费率下调，缴费比例调整为x.x%；xxxx年x月x日全面放开二孩政策，女职工生育、流产人数成倍增加。根据xx发x号文件，xxxx年x月x日起生育津贴由之前的xx天增加到xxx天，生育津贴支出成倍增长。截至xxxx年xx月，职工生育保险拨付到xxxx年xx月，缺口约xxxx万元，基金收不抵支。
三、xxxx年工作计划
（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。一是深入开展多形式、多层次全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重政策规定的时效性宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。三是加强定点医疗机构工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（二）进一步研究优化政策，探索大病保险和医疗救助制度。一是进一步深入开展调研，找准存在的问题并制定有效措施，在实践中不断调整完善和优化相关规定。对于医保运行中暴露出来的问题，属于本级职权范围内的，要及时调整；对于需要由上级部门解决的问题，积极反映，争取政策支持，通过政策的不断完善和优化，促进医保工作稳步健康发展。二是探索大病保险新途径。认真贯彻落实《国务院关于全面实施居民大病保险意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，完善居民大病保险和医疗救助制度，加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入，提高癌症患者住院结算比例和各种慢性病门诊补助标准，确保困难群众的医治能得到及时救助，努力减轻参保群众大额医疗费用负担，切实解决参保人员因病致贫返贫的难题。
（三）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要运用行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。对违反规定情节较轻的给予通报批评，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。二是完善对定点服务机构的协议管理。要充分发挥协议管理这一法律手段的作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，推行单病种治疗、探索实施临床路径等，引导规范诊疗行为，提高监管效率。三是加强医疗行为规范监督。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明，防止欺骗群众和套取国家医保基金行为发生。四是研究医保价格谈判机制，推进药品价格改革。完善药品采购机制，对医保用药量大或价格高的药品和医疗器材，通过第三方谈判方式降低医疗服务价格，努力解决好“看病贵”问题。
（四）加强定点机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。一是按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室服务机构标准化建设，改善硬件设施和软件条件，不断提高全县医疗水平和医疗服务质量。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面，实现就医人群合理分流。二是加快医疗机构内部治理结构建设，增强其内部控制性，逐步破除“以药养医”“以检养医” 机制，杜绝不正当利益输送，从根本上解决“小病大医”“过度诊疗”等问题。三是强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理，落实分级诊疗制度，规范医疗机构行为，定点医疗机构超范围经营。督促医疗机构进一步提高医务人员的医德素养和业务技能，不断完善和健全医疗服务体系。四是进一步健全医疗服务网络。整合优化现有信息资源，实现工作网络上下左右贯通，既充分发挥为参保群众提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能，又通过网络重点对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。
（五）落实各项医疗保障政策，进一步做好精准扶贫和健康扶贫相关工作。将建档立卡贫困人口的医疗费报销比例稳定在xx%的适度要求。全力做好生育保险和职工医保合并实施工作。抓好医保基金的征缴、清欠、扩面工作。推进按“单病种”付费改革工作。
（六）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力，高度重视医保基金风险控制。一是努力提升医保经办人员的业务技能。把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员能够熟练掌握和运用医保政策和规定。二是不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在深入调研的基础上，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，适时调整医保费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，探索建立医疗机构共担费用风险机制，提高医保预算约束强度和医事药事审查能力，从而提高医保控费能力。三是强化医保基金内部管理。医保基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。建立健全医保基金的统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，不断创新管理模式和方法，及时提出新对策、新方案，充分发挥医保机构管理主渠道作用。四是高度重视医保基金风险控制，加强医保基金风险防控，为我县基本医疗保险事业的健康、稳定运转提供强力保障。
《县医疗保障局年度工作总结及2022年医疗监管工作计划》由：卡耐基范文网整理
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