县医疗保障局2021年工作总结及2022年医保制度建设工作计划
在县委、县政府的正确领导下，在市医保局的关心和帮助下，我县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和十九大精神为指引，认真贯彻落实上级决策部署，全面推进医保“xxxx”工程，各项工作稳步推进。现将我县xxxx年医疗保障工作情况和xxxx年工作计划汇报如下：
一、xxxx年工作情况
（一）机构改革平稳运行，医保工作有序推进。在县委县政府正确领导和高位推动下，根据《xx县机构改革实施方案》，将县人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责和新型农村合作医疗职责、县发展和改革委员会药品和医疗服务价格管理相关职责、县民政局和医疗救助职责，以及县医疗保险事业管理局行政职能等整合，组建xx县医疗保障局，作为县政府工作部门，编制“三定方案”，核定行政编制x名。自组建以来我局认真贯彻落实单位“三定”工作职能，制定完善的各项工作制度，对接人社、卫健、发改、民政等部门，有序将工伤医疗救助、医疗服务价格管理等职能顺利交接 ，实现职能平稳划转，工作无缝衔接，达到预期效果。
（二）加强政策宣传力度，进一步提高知晓率。通过抓创新、强宣传等方式，加强对医保基金征缴、医保待遇、基金监管、医保工作流程等方面宣传力度。从x月x日开始，组织全县xx家定点医药机构和xx个乡镇医保所负责人，召开了xx县“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。随后在一个月的时间内，以定点医药机构、医师药师、参保人员等为重点群体，以宣传欺诈骗保行为和举报形式、举报电话为重点内容，采用多维立体式宣传，强化参保群众维权意识和法制观念。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育于xxxx年xx月xx日至xx月xx日在全县范围内开展了“普及医疗政策知识、保障参保群众待遇”为主题的医保政策秋冬集中宣传活动。通过电视、电台、宣传栏、微信等自媒体广泛宣传政策，组织工作人员进机关、乡村、社区、医院、药店，通过拉横幅、发放宣传单（册）、设医保政策咨询台等形式进行让群众更了解医疗保险政策要点、缴费流程、相关手续办理流程及具体所需材料，提升全县人民医保政策知晓率和医保服务满意度，切实增强群众的获得感，努力营造全社会关心、支持医疗保障事业发展的良好舆论氛围。
（三）落实全民医保制度，确保参保人员待遇。自医保制度改革以来，先后建立了职工医保、工伤医保、城乡居民医保、生育保险及各类补充保险等，为城乡居民医保建立了“八统一”的管理模式。xxxx年城乡居民参保人数为xxxxxx人，基金征缴收入xxxxx.xx万元，基金支出xxxxx.xx万元，当年节余-xxx.xx万元（含由医保基金支付xxxx年人保财险政策性亏损xxx.xx万元），累计节余xxxx.xx万元；城镇职工基本医疗保险参保人员xxxxx人，基金征缴收入xxxx.xx万元，基金支出xxxx.xx万元，当年节余xxx.xx万元，累计节余xxxxx.xx万元；生育保险参保人数xxxxx人，基金收入xxx.xx万元，基金支出xx.xx万元，当年节余xxx.xx万元，累计节余xxxx.xx万元，各项保险基金总体运行平稳。
（四）推进“放管服”改革，经办能力不断提升。按照“五型”政府建设要求，深入推进“放管服”改革，整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，提升服务质量和效率。一是加强干部职工业务知识培训和学习，提升履职能力和业务水平。强化全局干部职工主动学习意识，组织医保经办人员利用学习会、专题培训会等形式，进行业务知识培训学习，解读医保政策文件，使大家熟练掌握医保新政策、新规定，提升办事能力。二是强化审核支付。设立医保审核“三道关”，首先由乡镇医保审核人员对报销资料进行初审，然后交县医保局审核人员严格复审，最后由县医保局领导审阅合格再交拨付。审核“三道关”有效起到工作人员相互监督作用，从而规避过人情关、报人情帐，确保医疗费用审核做到公平、公正、公开。三是简化办事流程，提升办事效率。实行延时、错时和预约服务，推进网络和电话异地就医备案，提高跨省异地就医结算率，解决老百姓看病难、看病贵的问题。xxxx年办理异地就医备案xxxx人，异地直接结算xxxx人次，实现让数据多跑路、百姓少跑腿的目标，提升参保人员幸福感。四是深入推进医保支付方式改革，抓好医保基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，完善与总额控制相适应的考核评价体系，在预算管理总额控制的基础上，实行按病种、按床日和按项目定额付费等多种复合型支付方式，全面落实医改工作任务，控制医疗费用不合理增长。
（五）严格坚持依法依规，履行医疗救助职能。根据机构改革的规定，按照全市统一部署，我局于xxxx年x月份正式履行医疗救助。一是高度重视，我局及时与县民政局沟通对接，熟悉相关政策，办理移交工作。专门制作城乡居民医疗救助政策宣传单xxxx份，加大政策知晓率。二是加强政策培训，组织了全县各乡镇医保所的分管领导和经办人员以及局机关分管和经办人员就医疗救助政策和业务开展进行了专题培训。三是严格审批，实施救助，xxxx全县医疗救助实施线下救助xx人次、xxxxxx.xx元；“一站式”救助xxxxx人次，共计xxxxxxx.xx元；合计xxxxx人次，共计xxxxxxx.xx元。本年度全县医疗救助资金实际到位xxx万元，还空缺xxx.xx万元。
（六）加强监督检查力度，基金安全平稳运行。根据国家、省、市医疗保障部门关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的统一部署，在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。一是创新基金使用稽核方式。充分利用医保信息系统+智能监控系统分析结果，对全县定点医药机构实行全覆盖稽核，针对智能审核系统审核出的疑似违规行为，实施重点打击、精准打击，形成打击欺诈骗保高压势态。二是积极加强协议管理。对全县各医药机构签订协议，针对不同类型、不同性质定点医疗机构，进一步细化服务协议条款，明确违约行为及对应的处理措施，引导各定点医药机构加强内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞。三是加强日常稽核。坚持日常稽核与重点打击相结合，形成监督管理长效机制。不定期对定点医疗机构进行日常巡查，结合系统数据分析重点可疑指标，进行专项督查。开通举报电话，对群众举报投诉的可疑问题进行入户调查核实。xxxx年共查处违规医药机构xx家，追缴医保基金xx.xx万元，罚款x.xx万元，限期整改医药机构x家，暂停医保业务x家，解除医保服务协议x家，移交公安处理x家。两民营医院统筹支付医保费用下降xx%以上。
（七）严格把握时间节点，加强医药服务管理工作。按照国家、省市的统一部署，严格落实国家组织药品带量采购和使用试点扩围、取消医药耗材加成以及执行《国家新版目录》工作要求。对我县所有公立医疗卫生机构中选药品的质量、供应和采购情况进行了实地调研，全县公立医院于xxxx年xx月xx日零时起执行国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围x中选结果；全县公立医疗机构在xxxx年xx月xx日零时起，全面取消医药耗材加成；自xxxx年x月x日起，全面执行《国家新版目录》。
（八）切实提高政治站位，全面助推脱贫攻坚。派强用好驻村“第一书记”和“连心”小分队队员。加强对驻村帮扶“连心”小分队日常管理，完善月工作报告制度，强化帮扶工作责任，注重帮扶实效，积极宣传脱贫攻坚政策。
局党组提高思想政治站位，深入学习习近平总书记关于脱贫攻坚重要指示精神，中央、省、市领导脱贫攻坚系列讲话精神，“智志”双扶，着力消除贫困户的“等靠要”思想，激发内生动力。坚决把巡视巡察反馈问题整改工作作为一项重大政治任务，严格落实巡视巡察整改要求，结合工作实际，研究制定整改工作方案，成立整改工作领导小组，查找医保扶贫工作存在的一些短板和差距，提出整改措施。加强脱贫攻坚健康扶贫医保政策的宣传，落实医保扶贫政策，简化慢性病办理程序，实行办理全覆盖，调整贫困户医疗报销比例，确保xx%的适度目标。集中办理慢性病证xxxx本，退还xx名贫困户参保费，线下手工补偿医疗报销不足xx%的新增贫困户xx人次，共计xxxxx.x元。
（九）加强党风廉政建设，夯实机关党建工作。一是加强廉政教育学习，不断提高廉洁自律意识。加强全局干部的廉政教育，通过上廉政党课、“会前说纪”、谈心谈话等形式，进一步加强党纪党规学习，严明政治纪律和政治规矩。组织党员观看警示教育片等形式开展警示教育、“以案明纪”等活动，充分发挥先进典型示范引领和反面典型警示教育作用，牢固树立纪律意识、责任意识，强化干部职工的廉洁自律意识，守住底线、不越红线。二是严格执行“一岗双责”要求，做好医保局行政工作的同时，认真履行全面从严治党主体责任职责。三是不断加强党的思想和作风建设，结合开展的“为谁执政、为谁执法”专题教育活动和“三问”大讨论活动以及“不忘初心、牢记使命”专题主题教育，不断抓好党员学习教育，进一步规范党组织生活，进一步增强全局党员干部的凝聚力、战斗力。
二、存在问题
医保部门在短短的两年内经历了整合、组建过程，政策变动大，因此医保工作的开展也存在一些不足之处。
一是医疗费用大幅上涨。我县住院人次仍然处于较高水平，住院总费用、次均费用、基金支出相较于去年同期均大幅上涨，各级医疗机构均不同程度的存在“降低入院标准”、“小病大治”、“门诊转住院”、“挂床住院”等现象。住院病人及基金支出县外占xx%，两大医院总费用增约xx%，造成了医保基金支出的过快增长。
二是监管未完全到位。由于人手不足，稽核知识和手段不足，无法及时查处医疗机构违规行为，尤其是对外地就医的行为监管泛力，致使医疗保险基金流失的风险依然存在。
三是经办人员不足。核定机关行政编制x人。另原医疗保险事业管理局核定事业编制xx名，现实有xx名，现今整合了发改委、民政局、卫健委、人社局的部分职能，人员配置严重不足，导致部分职能未能及时履行到位。
四是业务培训不够。医疗保障局成立以来，相关政策变动较大、业务范围增加，县级医保部门都是根据文件精神摸石头过河，具体操作不规范，影响部分参保群众待遇。五是医保费缴纳改革，医保与税务缴费系统衔接不够通畅。影响参保群众更好地享受医保政策。
三、意见与建议
1、发改委医药服务价格管理职能已划转给我们，但至今未办理正式划转手续，如何管理一片空白。建议市局出台医药服务价格管理办法，抓住开展药品、耗材集中带量采购，取消医用耗材加成改革窗口期，及时相应调整医疗服务价格，设定医疗服务价格上限，特别是民营医院、药店的药品定价，节约医保基金。
2、基金监管方面：加强稽核人员业务培训和研讨交流，提高稽核工作水平。开发人脸识别系统，通过信息化职能图片识别，杜绝冒名就医、挂床住院、留存刷卡等违规行为。
3、组织系统业务知识学习培训。医保政策每年变化较大，前后衔接也较强，系统内人员素质参差不齐，不经过系统性专业培训，较难提高经办能力。
4、支付方式改革方面：根据全市工作实际制定一个切实可行的医保基金总额控费办法，便于操作。如检查费定多少、医疗服务费定一个标准、总额如何定。
5、加强医院管理。与市卫健委出台分级诊疗办法，对不落实转诊转院制度的医院，实行处罚。
6、医保基金的拨付。改进原来的下拨款额度，根据各县区全年每月平均支付数量，在总量控制的范围，加大拨付额度并及时下拨。
7、对《关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见》抚府办发[xxxx]xx号文件部分内容，特别是资金管理部分条款进行修改，增加上级及县级医疗救助资金不足应由财政兜底相关内容。
8、为加强稽核效果，建议建立全市交叉检查制度，加强对公立医疗机构的稽核。
四、xxxx年医保工作计划
按照“保基本、保重点、促改革、防风险、稳运行”的总体工作思路，落实工作举措，做到大胆创新、勇于担当、攻坚克难、扎实工作，助推我县医保各项工作实现新目标。
（一）狠抓全民医保制度建设。
一是组织实施好现有制度。做好降低社保费率、热敏灸、百乡千村智慧医疗等中心工作，落实好《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理工作的通知》和新的《x市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《关于完善我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施办法》等相关政策。
二是不断建立完善新制度。按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，推进生育保险与基本医疗保险合并运行。巩固完善国家基本药物制度，落实药品使用监测制度，建立优先使用的激励和约束机制。落实公立医院药品带量采购、医用耗材零加价和新三大目录更新管理工作。
三是重视基金运行分析。坚持做到按季度、按半年及按年度对各项基金运行情况进行分析，提出有效控费措施，确保基金可持续平稳运行。
（二）创新医保基金监管方式。
加大打击力度，持续保持医保基金监管的高压态势。加强医疗保障基金监管，守住人民群众的救命钱。
一是完善执法体系建设。健全医疗保障方面的执法制度和流程，切实做好医疗保障相关执法工作。
二是加强专项稽核力度。一方面加大宣传力度，强化舆论引导。强化定点医药机构和参保人员法制意识，坚决打击欺诈骗保行为，形成高压态势。另一方面加强督查检查。做到监督检查全覆盖，通过检查和处罚来规范定点医药机构自律行为，督促指导定点医药机构合法合规经营。
三是创新医保基金监管方式。抓好“一系统两平台”建设，在公立医院推行事前智能审核系统，提升医保基金监管效能。四是建立医药机构信用评价披露制度，将医保领域的失信行为纳入社会诚信体系。
（三）压实脱贫攻坚医保责任。
一是克服畏难、疲倦、厌烦三个负面情绪，做好参保、待遇、服务三个排查，压实医保扶贫责任，建立常态化、制度化、长效化机制，解决全县建档立卡贫困人口“因病返贫、因病致贫”的现象。
二是根据县委、县政府和市医保局的统一工作部署，认真开展城镇贫困户的“一站式”医疗报销工作。
三是进一步加强挂点帮扶贫困户的政策宣传教育，努力转变贫困户“等靠要”思想，挖掘贫困户自身发展潜力，激发贫困户脱贫内生动力。
（四）加强干部职工能力建设。
建立人员培训教育机制。制定符合医保发展需要的人才培训制度，提升医保从业人员的专业知识水平。完成经办机构事业单位改革，做好机构改革职能转变工作，合理摆布股室及人员，加快机构人员磨合，迅速熟悉业务政策。加强党风廉政建设，全面从严治党，打造一支忠诚担当、真抓实干、锐力进取的医保队伍。
（五）推进“互联网+医保”建设。
按照省里的统一部署，积极争取县委、县政府支持，与省里同步推进全国统一的医保信息系统建设，为我县广大参保人员提供便捷的信息化医保业务咨询及办理服务。开展智能自审事前监控系统试点工作，促使定点医药机构加强内控管理。
（六）推动医保改革走深走实。
一是继续夯实支付方式改革。重点对住院费用结算方式进行改革，积极推进按单病种付费、按床日付费、按服务项目付费和通过预算总额控费结算方式。
二是落实公开平等的谈判协商机制、基金结算激励和风险分担机制，提高医疗机构加强自我监管的积极性，充分发挥医保对医疗服务市场的调节作用。
三是深入推进医保领域“放管服”改革，简化办事流程，缩短审批周期。全面落实延时预约服务，实现医保服务全年无休。推进医保业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，实现“一次不跑”或“最多跑一次”，为参保人员提供优质服务。
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