2021年县医疗保障局工作总结和下一年度工作计划
在县委县政府的关心和领导下，xx县医疗保障局于xxxx年x月xx日正式挂牌成立，我局始终以省市各项政策为指引，夯实医保架构、明确工作职责、以民生工程为重点，基金监管贯穿始终来确保我县医疗保障各项工作正确有序的开展，不断增强群众的获得感和满意度。现将我局工作总结如下：
一、xxxx年度基金运行情况
（一）城乡居民基本医疗保险和大病保险
参保xxxxxx人，参保率达xx.xx%，住院补偿xxxxx人次，全年基金实征收xxxxx.xx万元，统筹支出xxxxx.x万元，大病保险补偿xxxx人次，累计补偿金额xxxx.x万元，当期结存-xxxx.x万元，累计结存xxxx.x万元。
（二）贫困人口慢性病门诊“xxx”工程
贫困慢性病患者门诊累计保障xxxxx人次，贫困人口慢性病门诊医疗总费用xxxx.x万元，贫困人口慢性病门诊医疗补偿费用 xxx.x万元，“xxx”补偿费用xxx.x万元，实际平均补偿比例 xx.x%。
（三）城乡居民医疗救助
城乡医疗救助对象累计xxxxx人次，累计拨付救助资金xxxx.xxxx万元；其中农村医疗救助xxxxx人次，拨付救助资金xxxx.xxxx万元，城市医疗救助 xxx人次，拨付救助资金xx.xxxx万元。
（四）健康扶贫兜底“xxx”工程
健康脱贫兜底xxxx人次，兜底资金累计支付xxx.x万
（五）城镇职工基本医疗保险
参保 xxxxx人，基金实征xxxx.xx 万元，统筹基金支出 xxxx.xx万元，个人账户支出 xxxx.xx万元，当期结余xxxx.xx 万元，累计统筹结存 xxxxx.xx万元。城镇职工医疗救助实征xxx.xx万元，支出xxx.xx万元，当期结余xxx.xx万元，累计结存xxxx.xx万元。
（六）生育保险
参保 xxxxx人，实征xxx.xx万元，支出 xxx.xx万元，当期结余-xx.xx 万元，累计结存 xxx.xx万元。
（七）离休人员药费
现有离休人员 xx人（含x个二乙伤残警察），筹资标准按每人每年x.x万元，离休人员支出 xxx.xx万元 ，累计结存 xxx.xx万元。
二、重点工作开展情况
（一）构筑医疗保障体系，确保工作落到实处。
通过构筑“县、乡、村”医保体系，确保我县医疗保障各项工作做深、做细、做实。一是xx县医疗保障局xxxx年x月xx日正式挂牌成立，x月初机关和经办机构人员转隶、财务移交均已到位，从而理顺了我县医疗保障管理和经办的关系。二是根据县委、县政府统一部署成立了以县长任组长、县直各相关单位负责人为成员的xx县医疗保障工作领导小组，各乡镇成立了以乡镇长为组长、财政所（分局）、民政办、社保所、卫生院负责同志为成员的乡镇医疗保障工作领导小组，并明确村计生专干兼任村级医保专干，从而将县、乡、村医保工作明确到人。
（二）明确职责，确保工作有序推进。
明确各级医保体系的职能、职责，确保各项工作规范、高效、有序运行。一是我局人员转隶到位及时明确分工，并将全县进行网格化分片区管理，确保政策宣传、监督检查、打击欺诈骗保等各项工作落到实处。二是及时制订了会议、学习、财务、考勤、人事管理、窗口管理、依法行政、政务公开、文档保密、信访接访、廉政建设、资产管理等xx项规章制度，通关建章立制使得各项业务顺利开展。三是及时申报经办机构职能职责，x月底县编办出台我县经办机构“三定方案”，为经办机构业务运行提供有力保障。四是制定了乡镇医疗保障领导小组成员单位和村医保专干的工作职责，从而推进“乡、村”医疗保障经办工作。
（三）扎实做好医疗保障扶贫工作
严格坚持“两不愁三保障”标准，在健康脱贫政策上再对标对表，创新思路，积极稳妥防止和纠正“悬崖效应”及“福利陷阱”问题。一是各单位一律不得新出台任何加码政策；二是进一步强化贫困人口医疗服务行为的监管，落实综合医保负面清单等有关政策措施，严控严防过度医疗；三是强化资金监督管理，开展病历评审、处方点评，加强医疗机构医疗行为和资金使用情况的监督检查，及时发现并纠正过度医疗、套保骗保等违规违纪违法行为。
（四）统筹推进，统一城乡居民医保
通过多重手段力推整合城乡居民医保工作：一是县政府分管领导主持召开医保专题工作会议，部署落实统一城乡居民医保政策；二是积极与市平台对接，做好信息系统改造升级；三是召开xx县统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策培训会议；四是通过宣传单、手机微信平台、医疗机构宣传栏等方式来提高群众的政策知晓度，让老百姓真正感受到医保改革带来的政策红利；五是为更好了落实统一城乡居民医保工作，xxxx年起我县城乡居民实行统一征收、统一管理、统一待遇、统一系统结算。
（五）抗癌药政策落地，为重病患者减负
为保证医保基金安全运行，规范慢性病服务行为，按市医保局统一要求，将高限额的恶性肿瘤放化疗门诊诊疗和用药定点于医疗机构。为满足参保人员用药需求，经协商由县级医疗机构为该类人员实行审批零采和零差价销售，从而规避了基金风险，确保参保人员用药治疗需求，目前，抗癌药相关政策已在我县得到全面落实。
（六）加强监管，规范医药机构服务行为
为确保基金安全运行，避免基金“跑、冒、漏、滴” 现象的发生，我们不断加大对医药机构的日常监管。一是切实强化住院监管。每月对住院所产生的费用情况进行考核，对不合理用药、检查拒付，对检查处理结果如实记录，做为年终考核依据。年终根据住院次均、药占比、日常检查用药、日常服务、平均住院天数等指标进行综合考核，再结合总额控制指标兑现奖惩。同时采取随机抽查、不定期实地督查、网上监管、定期病历评审、定期分析通报、受理投诉举报等方式强化医疗机构监管，有效控制了县内医疗机构不合理费用增长，杜绝挂床等套取医疗保险基金的违法行为发生。二是加大慢性病门诊管理力度。为加强xx县城镇基本医疗保险慢性病门诊费用的管理和对各慢性病定点药房的监管，减少慢性病门诊费用不合理的增长，我们依据在各定点药房上年度慢性病门诊发生额的基础上，下达各定点药房下一年度慢性病门诊费用年度总额控制指标，从而减少了慢性病定点药房的不合理售药行为，保障医保基金安全运行。根据市里要求我们将高限额慢性病种以及慢性病药房存在滥用的胰岛素、保肝抗病毒药品统一纳入定点医疗机构管理，极大降低了基金风险。对定点药房售药行开展不定期抽查，发现问题采取扣款和将检查结果纳入年终保证金考核，进一步保障医疗保险基金安全。
（七）打击欺诈骗保，确保基金安全运行
县政府高度重视打击欺诈骗保行动，x月xx日，经县政府同意，县医疗保障局在南园大转盘广场开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动的启动仪式，并聘用了xx名医疗保障监督员。x月xx日我局召开了打击欺诈骗保医疗保障工作会议。我局建立顺畅的投诉举报机制，并要求各医药机构张贴投诉举报电话，形成打击欺诈骗保高压态势，让欺诈骗保行为无处藏身。
县医疗保障局组织人员持续对县内的医院和定点药房的服务行为进行监督检查，重点检查医疗机构的挂床、冒名住院、虚假住院、乱收费、不合理检查、用药、不合理收费等现象，重点检查药房店堂摆放、“购、销、存”、销售明细同医保系统上传信息是否一致。针对上级交办、群众投诉案件及时从重处罚，查实后，积极进行了扣罚款等处理结果得到投诉人满意。通过上述各项督查截止目前，查处xx次定点医疗机构，合计扣款xxxx万元。
三、存在的问题及建议
（一）基金运行有压力
县内新技术和新项目未跟上医疗技术的不断发展，使得全县转诊率和费用明显增长，异地实时结算实行属地管理，监管缺力，导致医保基金支出增加。
（二）工作经费不足、人手紧张
医保工作的重点是服务全县参保人员并落实基金监管责任，各项工作落实需要经费保障，需要人员支撑，目前县内财政预算有限，也无省、市指导性文件。
（三）缺乏一支专业执法队伍
大部分工作人员通过执法考试取得了执法资格，但是对行政执法知识、执法流程还很陌生，缺乏必要的执法器材，很难做到专业执法。
四、下一年度工作计划
（一）落实好各项民生工程
继续贯彻落实好省市各项民生政策。通过电视、网站、微信平台等方式加大民生政策宣传，提高广大群众的知晓度； 通过“减证便民”方式不断简化经办流程，通过微信平台简化参保查询手续，加强经办人员业务培训，不断提高服务能力，对标对表各项考核要求，将工作做深做细，不断提高广大群众的满意度。
（二）进一步深化机构改革，理顺医保人员隶属关系
目前，人员已转已到位，经办业务仍按原途径运行，继续明确医保人员隶属关系，确保两个中心人员工作独立开展，从而理顺人员隶属关系。
（三）实施好城乡居民基本医疗保险和大病保险
已实现城乡居民基本医疗保险和大病保险统一待遇，城乡居民将实行统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇标准、统一医保目录、统一定点管理和统一基金账户管理。
（四）实施好城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、生育保险和离休药费管理工作
继续落实各项政策、法规，通过简政放权，提高服务水平，为参保人员提供便捷高效的服务。
（五）加强基金监管，落实好打击欺诈骗保专项行动
加强打击欺诈骗保检查力度，创新监管手段，规范执法程序，落实协议管理各项条款，让基金“跑、冒、漏、滴”现象无处遁形。
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