医保局2021上半年工作总结及下半年工作计划范文
xxxx年是中华人民共和国成立xx周年，是新时代医保工作全面启程、整体发力的第一年。我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇为核心，强化基金监管措施，优化经办服务水平，全力打造“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。现将xxxx年上半年工作开展情况总结如下：
一、参保及基金运行情况。
1.医疗保险：截止到x月底，全区基本医疗保险参保人数为xxxxxx人，（其中城镇职工参保人数为xxxxx人，城乡居民参保人数为xxxxxx）。城镇职工基本医疗保险收入xxxx.xx万元，待遇支付xxxx万元（其中住院支付xxxx人次，住院基金支付xxxx万元）；城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，待遇支付xxxxx万元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxx万元）。其他医疗保险基金收入xxx.xx万元，待遇支出xxx万元。
2.工伤保险：截止到x月底，全区工伤保险参保人数为xxxxx人；收入xxx.xx万元，共有xx名参保人员享受工伤保险待遇，支付工伤保险待遇xxx.x万元。
3.生育保险：截止到x月底，全区生育保险参保职工xxxxx人，收入xxx.x万元，共有xxx名参保人员享受生育保险待遇，支付生育保险待遇xxx.xx万元。
二、主要工作举措
（一） 打击欺诈骗保、维护基金安全
1. 深入推进专项整治行动。将医疗保障基金监管作为首要工作任务，重拳出击，多措并举开展以医疗机构虚构医疗服务和零售药店串换项目为主要内容的打击欺诈骗保专项治理工作。
一是强化了组织领导。成立了专项治理工作领导小组，制定了专项治理工作方案，明确了检查对象、检查方式、时间结点和工作要求，确保专项检查工作有序开展。
二是强化政策宣传。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动，x月x日与市医保局、xx区医保局在市人民广场共同举行了集中宣传月启动仪式；采取张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片、短信群发以及通过微信公众号、吉州新闻、开展 “进社区、进农村、进“两定”机构、进企业、进商场影院、进机关、进家庭”政策宣传“七进”活动，在全社会营造出了维护医保基金安全的良好氛围，提升了两定机构及参保人员法律意识。政策宣传月活动共悬挂横幅xxx余条，发放宣传海报xxxx余份，宣传资料上万份，群发短信x万余条，现场解答咨询群众xxxx余人次。
三是强化社会监督。设立了举报电话和举报信箱，拓宽监管渠道，聘请人大代表、政协委员、媒体记者及模范市民等xx余人作为医保义务监督员，对两定机构的医疗服务行为进行监督。
四是强化专项检查。组成多个检查小组，根据日常监管情况，结合智能审核监控系统数据分析对比，通过抽查病历、询问医生、回访病人、核对药品进销存台帐、夜查患者在院情况等方式，对全区所有定点医药机构进行全覆盖检查。针对检查出的问题，依法依规，严肃处理。专项行动以来，已检查xxx家定点医药机构，共处理xx家定点医药机构，追回医保基金总额达xx.x万元，约谈整改xx家，暂停医保服务x家，逐步形成对定点医药机构的高压监管态势。
2.扎实开展定点医药机构年检工作。对xx家村卫生室负责人进行了医保政策及业务培训。完成了xxxx年度基本医疗保险定点医药机构考核年检工作，对年检不合格的x家定点单位予以退出定点范围，开展了xxxx年度定点医药机构准入评估工作，组建专家评估小组，对辖区内申请的符合规定的医药机构进行了现场评估，并将xx家评估合格名单对社会公示。
（二）提升两个服务
1减证便民、提升经办服务水平
一是大力开展“五型”政府建设，真心实意为人民谋福祉，自xxxx年x月xx日起，免收吉州区参保人员医保卡工本费。
二是为方便群众参保缴费、查询及了解医保政策。于x月份开通了吉州区医疗保障局微信公众号，并开发了以下功能：各项医保政策、医药费如何报销、异地就医政策的查询；城镇居民医保费的线上缴纳；可报销药品目录、诊疗项目目录、服务项目的查询。x月份开通了查询个人医保卡的相关信息以及全国、全省定点机构等信息功能。
三是为方便参保群众办理业务，开通了城镇居民手机参保、登记服务，并将医保卡快递到家，真正做到“一次不跑”。x月xx日把城镇居民参保、城镇职工参保登记业务从区人力资源市场搬迁至吉州区行政审批局办理，做到参保登记和医药费报销在一起办理，实现“只跑一次”。
四是做好异地就医服务工作。我局依托社会保险信息系统，分层次实行异地就医结算服务，以分级诊疗的要求，认真做好异地就医登记备案和医疗费用结算工作，简化办理流程，截止到x月底，异地就医转院xxx人，异地就医结算xxx人，异地安置xxx人，减轻了患者医疗费用垫付压力。进一步简化业务办理流程，全面取消了异地安置人员居住地医院及医保经办机构盖章审批手续，并通过电话、微信、双向快递等渠道，实现异地就医登记备案业务办理“一次不跑”。
五是开展了门诊慢性特殊病种评审。上半年，我局组织开展了城镇职工、居民门诊慢性特殊病种评审工作，并针对城乡贫困人员开通了“绿色”通道。医疗专家严格按照准入标准，评审城镇职工享受门诊特殊病种待遇xxxx人，城镇居民享受门诊特殊病种待遇xxxx人，建档立卡贫困户门诊特殊病种xxx人。保证符合条件对象及时纳入，并对不符合条件对象进行耐心解释说明，最大限度取得群众的理解和信任。
六是加大基本医疗保险关系转移接续工作服务力度，建立登记台账，及时记录参保缴费信息，保证参保记录完整性和连续性。对前来办理医保关系转移接续，材料齐全的即时办结，并做好归档管理。截止到x月底，累计办理医保关系转入xxx人，转出xx人，职工转退xxx人。
2.提升健康扶贫服务能力
一是全力做好健康扶贫医疗保障工作。全力抓好中央和省委脱贫攻坚专项巡视反馈问题整工作，全面落实各项医疗保障政策和待遇，确保贫困户住院费用报销比例达到xx%的适度目标。在巩固农村医保健康扶贫工作的基础上，全面实施城镇脱贫解困医保扶贫工程。截止到x月底，农村建档立卡贫困人员参保人员xxxx人、参保率xxx%，办理住院报销xxx人次，基本医保支付xxx.xx万元，大病保险支付xx.xx万元，重大疾病商业补充险报销xx.xx万元，民政医疗救助报销xx.xx万元；城镇贫困人员参加医保xxxx人，参保率xxx%；住院报销xxx人次，基本医保支付xxx.x万元，大病保险支付x.x万元。全面优化医药费用报销流程，将贫困人员“先诊疗、后付费”及一站式结算定点医院范围扩大到市内所有三级公立医院；开通了门诊特殊慢性病种申报“绿色通道”，并与卫徤委、扶贫办联合，为申办贫困人员免费体检，现场发证xx本；与卫健委建立了信息共享机制，进一步压缩了零星医药费用报销拨付时限，确保xx个工作日拨付到位。
二是开展送药下乡暨义诊活动。x月份我局深入乡镇开展送药下乡暨义诊活动，为建档立卡户送去日常药品及健康义诊。在活动现场，医务人员通过义诊帮助村民发现是否有潜在的疾病，以便及时采取预防和治疗措施，进一步提高村民健康意识。医保工作人员通过发放医保宣传册、宣传画等方式，耐心地为村民讲解医保报销程序，并向村民发放了家庭常备药品，让村民们进一步了解医保，享受医保带来的惠民政策。
（三）深化三项改革
1.加强医保信息化改革。为了加强两定机构的事前、事中、事后监管，为医保基金的安全平稳运行提供保障，在x市医疗保障局副局长刘勇的带领下一行x人赴x省x市、x市开展了学习调研活动。目前，我局被x市医保局选为智能监控系统试点先行区并列入实施方案上报国家医保局。
2.积极开展支付方式改革。强化与定点医疗机构沟通谈判力度，全面实行总额控费下的单病种付费、次均住院定额付费、按床日付费相结合的付费方式，对超出总额控费指标的费用采取医院分担的办法，直接节约了xxxx年医保基金xxx.x万元。加大支付方式改革力度，我区成为x市DRGs（按疾病诊断）支付方式改革试点单位，在x市第一人民医院开展试点工作。
3.积极探索监管方式改革。一是不等不靠，主动作为，积极与相关单位沟取对接、争取支持，在全市县级医保部门当中率先办理了《行政执法主体资格证》。二是通过邀请专家授课、集中培训的方式，分别组织股室人员参加了市、区二级行政执法培训班，进一步提高了工作人员行政执法检查业务能力。三是组建了专业稽核队伍，强化了执法装备配备，配备了x辆执法专车；并为执法人员配齐了执法记录仪，现场执法检查实行全程录音录像。
（四）认真做好各项中心工作
全面完成区政府下达的xx个招工任务；截止到x月底，向上争资xxxx万元，完成了全年任务数的xx%；回复吉州区五届人大四次会议代表建议x件；按时上报了招商引资信息。
三、下半年工作安排
1.继续加大打击欺诈骗保工作力度。落实举报奖励制度、“黑名单”制度、典型案例曝光制度、义务监督员制度，形成人人参与、广泛监督的良好态势。创新监管举措，通过政府购买服务的方式，聘用第三方机构对医疗保障基金开展稽核。
2.加强内控建设。查找各项业务流程风险点，研究制订风险防范措施，严防各经办环节中风险的发生，对各个岗位的业务环节进行全面监控。
3.深入开展DRGs支付方式改革，加快医院数据上传及测算工作。
4.组建吉州区医保信息监测中心，规范两定机构、经办机构及参保对象的医疗行为，控制医保基金的不合理增长，确保医保基金的使用更加安全。
5.扎实做好医保扶贫工作。全面落实中央、省、市和区医保扶贫工作要求，切实做好城镇贫困人口大病补充险工作。积极与民政部门对接，落实医疗救助政策和职能转接，进一步规范救助程序，建立积极、科学、合理、易行的“一站式结算”程序。
6.夯实基层基础，建立镇、街道“医疗保障所”，将医保业务下沉，由“跑一圈”变为“只跑一次”。
7.做好工伤保险移交、退役士兵参加社会保险转移接续工作，全力做好生育保险和职工医保合并实施工作。
8.加大医保宣传培训。按照市医保局宣传培训工作的要求，分类开展业务培训，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。创新宣传形式，争取在省级及以上报刊、网站上稿，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。
9.加强党风廉政建设。扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推进“五型”机关建设，大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾。突出党的政治建设统领地位，始终保持坚定的政治定力，不忘初心、牢记使命，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，精准运用监督执纪“四种形态”，抓实主体责任、严格“一岗双责”坚决执行中央八项规定精神，整治形式主义、官僚主义突出问题，确保我区医疗保障系统风清气正。
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