医保局关于2021年工作总结及工作计划范文
xxxx年以来，在区委、区政府的坚强领导下，xx区医保局围绕全省医保“深化改革年”、xx区“服务基层年”工作主线，上下齐心，攻坚克难，扎实推进我区医疗保障工作健康平稳运行，较好地完成了全年目标任务。现将xxxx年工作情况汇报如下：
一、基本情况
1.参保人员情况：xx区基本医疗保险参保人数为xxxxxx人（其中：城镇职工基本医疗保险参保xxxxx人，城镇居民基本医疗保险参保xxxxxx人），职工生育保险参保xxxxx人。
2.基金收支情况：城镇职工基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，基金支出xxxxx.xx万元（其中：基本医疗保险待遇享受人数xxxxx人，待遇支出xxxxx.xx万元；生育保险待遇享受人数xxx人，待遇支出xxx.xx万元）；城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，基金支出xxxxx.xx万元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxxx.xx万元）；其他医疗保险基金收入xxx.xx万元，基金支出xxx.xx万元。
二、主要工作成效
（一）打赢打好了“三场战役”
1.疫情防控阻击战。一是提前预拨医保资金。x月xx日，我局从医保基金中先行预付了xxx万元用于集中收治新冠肺炎患者的x市第一人民医院，切实减轻了医院垫付压力，确保患者得到及时救治。二是在落实“两个确保”、“六个及时”的同时，对防控疫情所需的药品、医用耗材价格和供应变化情况进行了实时监测和实地督查，切实做好疫情防控工作。三是携手微医上线“新冠肺炎实时救助平台”，集结全国专业医生为广大群众提供线上免费问诊服务，极力守护健康；四是严格贯彻落实上级有关减征、缓缴惠企政策，为xxx家企业办理了减征业务，减征医保费xxx万元；五是积极协调各大定点连锁药店筹集防护物资用于防控，并组织定点药店开展捐赠活动，共捐赠口罩xxxx个、一次性手套xxxx双、xx消毒液x吨、酒精xxxx斤。六是协助做好社区联防联控工作，全体员工进社区值班值守，开展疫情防控宣传，为xx新冠肺炎无一病例做出了贡献。
2.医保扶贫攻坚战。一是应保尽保，贫困人口参保全覆盖，个人缴费部分实行财政全额代缴，建档立卡人员参保人数xxxx人，参保率xxx%。坚持“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”原则，主动加强与扶贫、民政、卫健等部门对接，建立了扶贫信息共享机制，及时掌握贫困人口动态变更情况，做实医保信息系统中的贫困人口标识，对于新增或减少人员做好动态调整，做到不落一户。二是应享尽享，全面落实贫困人员医疗保障待遇。落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重大疾病补充险、财政兜底五道保障线，x—xx月，全区建档立卡贫困户住院报销人 xxxx 次，住院费用xxxx.xx万元，五道保障线合计报销xxx.xx万元，报销比例 xx.xx %，极大减轻了个人负担，确保了贫困人口“看得起病，住得起院”。落实了易致贫户和易返贫户“遇困即扶”机制，及时予以医疗保障救助。开展医疗费用监测，组织工作人员每月对全区参保对象住院费用报销情况进行全面排查，及时将医药费用支出超过预警排查线的患者名单提供给扶贫部门，以便及时精准认定“遇困即扶”对象，防止困病致贫、因病返贫。三是能简则简，应办尽办。在区内公立医疗机构全面实施了“先诊疗、后付费”及一站式结算，并在全市率先将贫困户“一站式”结算定点医院扩大至全市所有三级公立医疗机构。在区行政审批局设立“健康扶贫窗口”，实行五道保障线 “一窗式”受理，零星医药费用报销xx个工作日拨付到位；实现了“村村通”，将所有村卫生室纳入门诊统筹定点范围，全部开通了门诊医药费用刷卡直报，方便贫困患者就近就医。为贫困户开通门特慢病证申报绿色通道，实行工作日在定点医疗机构随来随审，对符合准入条件的直接发证。和区卫健部门、区扶贫办组织家庭医生、帮扶干部对贫困户办理慢病证情况进行摸排，主动帮助贫困慢性病患者收集资料，代办慢病证申办手续。四是助力贫困户抗疫增收。组织帮扶干部走访慰问xx村、xx社区的贫困户，为贫困户送去防护物资，宣传预防新冠肺炎疫情的相关知识，了解生活、学习、复工复产等情况。积极开展消费扶贫活动，完成消费扶贫x万元；为xx村提供帮扶资金x万元，并帮助开发油茶基地，为推进村集体经济快速发展出力；五是开展城镇贫困人员“一退一补”，将城镇贫困群众名册和税务征收数据比对，对已自行缴纳了xxxx年医疗保险费的城镇贫困人员，核对相关信息及时办理医保退费，共计xxxxx元。从医保系统中梳理出城镇贫困人员住院信息，与各医疗机构进行数据比对，对部分未达到xx%报销比例的人员及时补报费用，通过和民政部门共同努力，争取财政兜底资金xxx万元，用于补报xxxx年以来报销未达比例人员。六是全面完成中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题以及举一反三做好脱贫攻坚共性问题等各类问题的整改工作。
3.打击欺诈骗保持久战。一是开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动，采取“xxxx”宣传模式，多举措开展宣传；二是拓宽监督举报渠道，强化义务监督员作用，在原有xx名义务监督员的基础上，新增xxx名义务监督员，形成了“横向到边、纵向到底”的网格义务监督体系，组织义务监督员参于日常稽核检查，同时对两定准入和窗口经办服务进行监督。开展了“随手拍”作品评选、优秀义务监督员评选；三是落实举报奖励办法，及时对符合领取条件的举报人员发放奖励，取得良好社会影响；四是实行“黑名单”制度和典型案例曝光制度，通过具体案例开展警示教育，震慑骗保行为；五是持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚持自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管和加强内控相结合，以三类机构、四项政策落实为重点，全面统筹推进专项治理。xxxx年，查处定点医药机构xx家，追回或拒付医保基金xxx.xx万余元，扣除违约金x.x万元，行政处罚xx家，行政处罚款xxx.xx万元，暂停定点医药机构医保服务协议x家，对xx名医x岗医师进行了扣分处罚。
（二）进一步深化“三项改革”
1.深化医保经办方式改革。一是开通了“xxxxx医保专席”咨询投诉热线，畅通了参保人员联系渠道，共受理事项xxxx人次，转办事项xxx人次；二是开发了“xx医保服务”小程序，在手机上就可以办理参保、异地就医备案、慢性病电子凭证、消费记录查询等业务，提高了经办效率，实现“足不出户把事办”。三是将居民参保登记、信息更改、医保档案转移、门诊特殊病种申请及医药费报销材料受理等服务事项下放至各镇街便民服务中心，方便群众就近办理医保业务；四是简化慢性病申办流程，开辟“慢病”快通道，Ⅰ类病在x市第一人民医院随来随审；Ⅱ类病每季度一评审，取消纸质病种证，在“xx医保”小程序开通了电子凭证。城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性享受xxxx人，贫困群众xxx人；五是开展窗口经办服务好差评活动，公布医保服务清单，建立考核制度，设置打分器，提升了窗口经办服务能力。六是压缩报销时长，提升结算速度，住院统筹和个人账户基金结算时间调整为每月一结，零星报销费用七个工作日拨付到位。七是全面开展城乡居民医保门诊统筹工作，按照“总额控制、按月预结、年度清算”的方式，xxxx年预拨付给定点医疗机构门诊统筹费用xxx.x万元，减轻了城乡居民普通门诊医疗费用负担。八是做好了生育保险和职工医疗保险合并实施、两定准入、药品集中带量采购工作，共上缴三次药品集中采购周转金共xx万元，垫付本级各定点公立医疗机构网上药品采购结算费用xxx万元。九是积极回应社会关切。各级信访件xx件，全部在规定时限内办结，办结率xxx%。答复人大建议x件、政协提案x件，答复满意率xxx%。
2.深化医保支付方式改革。一是强化了与定点医疗机构沟通谈判力度，全面实行总额控费下的单病种付费、次均住院定额付费、按床日付费相结合的付费方式，出台了xxxx年总额控费方案。二是配合市局推进drgs支付方式改革，开展了对二级医院病案首页历史数据的采集和人员培训，做好了相关过渡衔接工作。
3.深化医保监管方式改革。一是在全市率先引入医保基金第三方监管，与太平财产保险有限公司x中心支公司签订了合作协议，借助第三方机构专业力量对全区所有定点医疗机构执行医保政策法规、履行医保服务协议情况进行一次全面检查，促进医疗机构规范合理使用医保基金；二是与xx有限责任会计师事务所签订医保基金财务顾问服务协议，为基金安全高效运行保驾护航；三是探索信用体系建设，实行积分制管理，评分定级，建立退出机制、黑名单制度、联合惩诫制度。四是建立xx区医保专家库，利用医疗人才优势，形成基金监管合力，提升监管水平。五是异地稽核工作有进展，对xxxx年以来异地医疗费用额度较大或申报材料可疑的情况进行核查，将xxx余份案例列为稽核对象，涉及医保基金支付xxx余万元。
（三）进一步提升“三种能力”
1.提升信息化能力。一是组建xx区医保智能监测中心，深入开展“互联网+医保”平台建设，在全区定点医药机构接入实时视频监控系统，在各定点医药机构医保刷卡收费区、进出通道等关键位置安装摄像头并网络链接监控云平台；二是规范了全区定点医药机构进销存数据格式，打通了接口通道，加强对两定机构的日常管理，实现事前事中监管。三是完善了医保参保数据，加强了数据比对和动态维护，完成xxxxx人各类免缴人员的医保类标识，合并各类重复参保数据达x.x万余条。四是与移动公司合作，搭建xG智慧云平台，将医保数据上云，为智慧医保提供有力的网络支撑。
2.提升医保队伍能力。
（1）以巡察整改为契机，进一步抓好队伍作风建设
区委第二巡察组对我局进行了为期一个半月的专项巡察，局党组对巡察组的反馈意见高度重视，全面认领，认真排查医保系统廉政风险点，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，将巡察反馈的x方面xx项问题、x大条意见细化分解为xx个具体问题，梳理出了xx条整改措施，明确整改目标、整改时限，以最严的标准、最实的作风，扎扎实实开展整改工作，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。
（2）树立“抓党建就是抓全局”思想，以党建特色品牌为抓手，打造“红色医保人”
一是激发党建新活力，分别与x电信xx党支部、x移动城区分公司党支部、x市第二人民医院党支部、荷洁村党支部等签订了《“党建联盟”活动合作书》，联合开展了形式多样的主题党日活动；二是开展“红色医保·金牌服务”党建品牌创建活动。通过开展红色堡垒工程、红色头雁工程、红色细胞工程、红色联建工程、红色阵地工程五大活动载体，强化民生保障、创新民生举措、抓好民生实事，使便民、惠民服务真正落到实处，树牢为民情怀，彰显医保担当；三是将医疗保险业务学习与党建特色品牌活动结合起来，组织开展了一次别开生面的知识竞赛，增进了医保部门之间的学习交流，进一步加深了对党章党规、医保业务知识的理解掌握，在全区医保系统掀起了学业务、练本领、作示范、勇争先的高潮；四是组建医保服务志愿者队伍，从两定机构中选拔招募百名医保服务志愿者，通过“六进”方式，协助做好医保政策宣传、医药服务下基层等活动，打通医保为民最后一公里；五是在大家的共同努力下，圆满完成征地拆迁、xx扶贫、招商引资、护税协税、向上争资、企业帮扶等中心工作。
3.提升舆论宣传能力。一是通过xx区政务信息公开平台、医保工作简报、微信公众号、微信小程序、官方抖音发布医保相关政策文件、典型案例、工作成效等，扩大宣传的覆盖面；二是出台了宣传报道考核方案，下达上稿任务，表彰优秀通讯员、优秀稿件，调动大家的投稿积极性；三是联合xx区人大机关开展“医保政策宣讲进机关”专题讲座活动，积极落实医保惠民政策，把医保政策送上门，提升机关干部医保政策知晓率；四是组织多层次的业务培训。对定点医药机构开展业务培训和现场教学，重点讲解医疗保障相关法规法规，剖析了近年来打击欺诈骗保典型案例，以案说法，提升两定机构遵规守法的底线意识。为提升经办机构的政务礼仪和服务水平，聘请专业老师针对性地开展培训。
三、存在的问题
xxxx年，xx区医保局虽然取得了一定的成绩，但还存在短板和不足，需要我们在下一步工作中完善和改进。一是经办服务水平参差不齐，不能满足老百姓不断增长的需求。二是监管力量薄弱，缺乏专业技术人才，不能适应新时代监管的要求。三是信息化程度低，系统运行缓慢，小马拉大车，互联网+技术没有得到充分体现。四是人员不足编制少，经费开支捉襟见肘。
四、工作打算
医疗保障是重大的民生工程，新时代对医保工作提出了新的更高的要求，群众的期盼就是我们努力的方向，xxxx年我们要认真学习贯彻十九届五中全会精神，树立“以人民为中心”的发展理念，尽力而为、量力而行，“以党建为引领，以服务为核心，以监管为保障，以互联网+为手段”，四驱联动，同向发力，把握新发展阶段，坚持新发展理念，融入新发展格局，建设多层次医疗保障体系。
1.强化互联网+医保建设，实现线上挂号、线上购药、线上医保卡支付、线下配送一体化。探索将慢性病购药下放药店，方便慢性病患者就近购药。实现电子医保卡就医结算，改进微信小程序，做到人脸识别、身份认定。
2.做实居民门诊统筹工作，让群众就近就医，取得良好的社会效应。
3.提升窗口经办服务水平，做到精细化管理，从硬件、软件方面提升医保服务的可及性、便捷性，提高医保参保率，督促企业全员参加职工医保。
4.强化医保信用体系建设，通过信用平台对两定机构开展管理，加强行业自律，通过行业协会打造示范点，以点带面推进诚信单位建设。加强部门联动，开展联合执法，联合惩诫。
5.加强医保经办内控管理，对医保经办机构包括承保保险公司进行监督和管控，督促依法依规开展经办服务。
6.党建和业务工作一体推动，深度融合，充分发挥党组（支部）在推进业务工作中的战斗堡垒作用，把思想政治工作贯穿业务全过程，既要防止重业务轻党建，又要防止空头党建问题，破解两张皮现象。
7.大力加强医保政策宣传和培训工作，与新闻中心、x职业学校、井冈山大学、相关司法部门合作，提高群众的政策知晓率和医保经办水平。
8.做好市级统筹后基金经办业务的衔接工作，实现两定机构的结算正常化。
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