医疗保障局2021年工作总结及工作计划范文
自xxxx年x月医保局组建成立以来，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的精心指导下，区医保局担当作为，始终坚持围绕“民生为本”的工作主线，凝心聚力、迎难而上，医保事业有了新发展，进一步增强了全区广大人民群众健康的获得感和幸福感，现将情况汇报如下：
一、工作成效及亮点工作
（一）加大宣传，居民参保基本实现全覆盖。通过印发xx多万份医保宣传资料、张贴宣传海报、群发手机短信等方式开展医保政策宣传，提高群众政策知晓率，基本实现我区城乡居民参保全覆盖。xxxx年xx区常住人口xx.xx万人，已参保缴费人数xx.xx万人，占应参保人数xx.xx万人的xx.xx%。其中建档立卡贫困人口xxxxx人，应参保的xxxxx人已全部参保，参保率为xxx%。
（二）优化服务，医保待遇及时足额到位。通过多方筹措资金，xxxx年医保资金筹资xxxxx.xx万元，其中个人筹资xxxxx.xx万元，中央财政补助xxxxx.xx万元，自治区财政补助xxxx.xx万元，市财政补助xxxx.xx万元，区本级财政补助xxxx.xx万元，为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度，我区参保患者待遇得到了及时享受。截止xx月xx日，全区共有xxxxxx人次获得城乡医保报销，报销总额xxxxx.xx万元，其中住院报销xxxxx人次，报销金额xxxxx.xx万元；门诊报销xxxxxx人次，报销金额xxxx.xx万元。
（三）重拳出击，维护医保基金安全。一是充分利用网络媒体优势，在全区医保相关单位范围内开展线上线下基金监管集中宣传活动，共计悬挂横幅xx条、出版版报xx期、发放宣传资料xxxx份，利用xx个电子屏开展宣传。同时，在全区范围内公开招募了社会义务监督员x名；二是开展xxxx年定点医疗机构医疗服务协议考核，对我区xx家定点医疗机构进行xxxx年度基本医疗服务协议考核。对考核过程中发现的问题，已要求相关单位落实整改；三是开展xxxx年医保基金监管全覆盖检查，xxxx年定点医疗机构自查自纠共计清退医保资金xx.xx万元；四是开展xxxx年度的打击欺诈骗保工作，查处x件个人涉嫌骗取医保基金案件，并已责令相关人员全部退回报销的基本医疗保险费用xx.xx万元；五是开展自治区、市医保局自查自纠监督检查及第三方检查复核工作，并下发通知相关定点医疗机构及时清退涉嫌违规金额，目前已有x家定点医疗机构清退了资金xxx.xx万元。
（四）精准施策，医保扶贫落到实处。严格实施“xxx”兜底保障政策，最大限度方面贫困人口就医、稳定住院和门诊保障。一是通过加强数据比对、部门协同，基层帮扶联系人采用保姆式服务，实现全区建档立卡贫困人口应保尽保。截止xx月全区建档立卡贫困人口xxxxx人，应参保的xxxxx人已全部参保，参保率为xxx%。二是完善结算机制，方便贫困人口就医，已实现医保、民政、大病保险承包公司之间的数据互联互通，市域范围内定点医疗机构在医保信息系统已实现了建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、财政兜底“一站式”服务、“一单制”结算，目前我局已发放建档立卡贫困人员个人缴费补助xxx.xx万元，住院报销xxxx人次共xxxx.xx万元，实际报销比例达xx.xx%，门诊特殊慢性病就诊xxxx人次共报销xxx.xx万元，实际报销比例达到xx.xx%；三是查缺补漏，做到门诊特殊慢性病卡应发尽发，自今年x月份以来，我区定期和不定期地开展摸排工作，排查出疑似xx种门诊特殊慢性病贫困人口xxxx人，边缘户xxx人，共计xxxx人。经多部门协同合作，组织医生集中体检和入户体检等方式切实做好我区贫困人口门诊特殊慢性病认定工作，为符合条件的贫困人口制卡xxxx张，并发放到位，做到应办尽办。
（五）统筹推进，多层次开展医保支付方式改革。一是开展DRG付费方式改革，目前xx区辖区范围内的x家二级定点医疗机构已经完成信息系统改造接入工作；二是实现市级统筹区域外住院贫困人员在经办机构报销一站式结算；三是推行医保待遇集中审核，将原乡镇初审、保险公司大病审、区级的复审改为区级集中审，进一步实现了群众办事“最多跑一次”的工作目标；四是实现村级卫生室直接结算，实现全区xxx个村卫生室“村医通”设备正常使用，截止xxxx年底，拨付村卫生室医保基金xxx万元。
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（六）托底保障，医疗救助正常运转。自xxxx年x月x日开始四类人员医疗救助已正常开展，目前全区共有xxxxx人次获得医疗救助，涉及资金xxxx.xx万元。
二、存在问题
（一）“xxx”医保政策宣传未达到全覆盖，特别是门诊特殊慢性病卡办理工作未能做到全面、彻底。
（二）医保工作量大，人员不足，专业水平不高，易造成材料积压现象，影响群众满意度。
（三）监管人员能力和水平有限。一是我局的医疗审核、基金监管人员能力和水平均不高，对基金监管、核查医疗机构违法违规行为方面，确实存在不少困难；二是协同合力监管尚未有效形成，例如未引入第三方医保基金监管机制；群众投诉举报线索较少，相互监督意识成效不明显；定点医疗机构主管部门，落实监督职能职责上存在信息共享少。
（四）全区医疗救助资金缺口较大。
三、工作计划
（一）全力推进城乡居民基本医疗保险参保全覆盖。切实做好xxxx年度城乡居民参保缴费工作，确保xxxx年x月底前全区城乡居民参保率达到xx%以上，其中建档立卡贫困户参保率达xxx%。
（二）强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，提高医保基金使用效益；二是规范医x点协议管理，推进对定点医药机构监督检查全覆盖，加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。
（三）统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合式医保支付方式改革；二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保贫困人口得了大病、重病基本生活过得去。
（四）强化医保队伍自身建设。一是强化为群众服务的观念意识，淡化行政审批意识，优化办事流程，简化办事程序；二是狠抓干部队伍建设，优化办事服务质量；三是加强监查力度，开展定期、不定期的作风监督检查。
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