市医保局2021年工作总结及2022年工作安排
一、xxxx年工作总结
xxxx年，是市医保局组建的第一年。一年来，在市委市政府坚强领导下，市医保局坚持“人员快融合、工作快上手、形象快展现”，围绕“推进xx高质量发展”一大主题，抓牢“制度建设年”“行风建设年”“基金监管年”三大主线，抓实“不忘初心、牢记使命”主题教育，积极践行“阳光医保、为民惠民”承诺，聚焦重点，突破难点，打通堵点，取得了阶段性成效。现将有关情况汇报如下：
1.稳步推进机构深度融合。一是以党建引领凝聚人心。全面加强局党组建设，落实党建“一岗双责”；成立机关党支部，扎实开展每月主题党日活动，与市妇联、xx镇xx村签订党建联盟协议，做到党建工作方向明确、目标清晰；打造“阳光医保、为民惠民”品牌，增强每一名医保人员的使命感、责任感和自豪感；扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推动医疗保障工作理念改革、制度、作风全方位深层次改革。二是以健全制度规范权力。突出立规明矩，从局党组自身抓起，先后出台xx多项制度措施，以严实标准织密制度笼子，确保权力在制度下运行；建立健全机关建设各项制度，规范干部职工的言行举止，推动全局干部职工把思想和行动投身到全市医疗保障事业上来。三是以狠抓作风树立形象。开展“三走进三服务”活动，局党组深入项目企业现场、医保定点单位、城乡社区、基层群众开展调研，摸清实情找差距、查清症结解难题、理清思路谋良策；赴兄弟单位交流学习先进的工作经验，共同探讨，形成xx特色工作思路。
2.不断提升参保人员获得感幸福感。一是参保面日益扩展。深入实施全民参保计划，通过资料发放、媒体报道、微信推送、座谈授课、专场演出等丰富多样的方式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。xxxx年，全市基本医保参保xx.xx万人（其中，职工参保xx.xx万人，居民参保xx.xx万人），基本医保参保率xx.xx%。二是医保待遇稳步提高。财政投入不断增长，居民医保财政补助由xxx元/人提高到xxx元/人；职工医保普通门诊统筹待遇、居民医保门诊可报限额全面提高，政策范围内住院医疗费用报销比例分别较上一年度提高x个百分点，参保人员从医保制度中得到更多实惠。三是照护保险制度出台。积极应对人口老龄化，致力解决长期失能人员的生活照料和生活护理问题，结合xx实际，制订出台了《xx市长期照护保险实施办法（试行）》。目前，专家库组建和专家培训已经完成，照护机构定点受理等工作正在推进。四是医疗费用报销实现“即时化”。出台加强定点医疗机构规范化管理文件，区镇卫生院集中报送材料从平均超过x个月缩短至xx天。强化系统集成开发，推动直接上卡服务。参保人员原来完成医保报销审核到拿到报销费一般要xx天左右，现在审核完成费用即时上卡，时长不超过x分钟。试运行一个月，完成报销上卡xxxx人次，报销费用xxx.x万元。
3.着力提升异地就医服务效率。一是突出“材料减负”。推进“一卡一表（证）”制度，异地就医备案提供材料减少了xx%。异地转诊只需提供社保卡、医保定点二级及以上医院出具的《转院申请表》；异地长居只需提供社保卡、有效的居住证明；单位外派只需提供所在单位证明。尤其是针对xx镇特殊地理位置，积极向上争取，将xx镇参保人员全部纳入长居x异地就医范围，xx镇参保居民有需求的，都可办理长居x异地就医。全市办理异地转诊xxxxx人次，异地长居xxxx人次；xx镇已经办理异地长居xxxx人，占全镇参保人员的xx%。二是突出“全面覆盖”。坚持公立医院、民营医院一视同仁，全市医保定点医院xxx%纳入异地联网结算平台，xxx%定点医院可开展异地联网直接结算业务。三是突出“放权赋能”。开通了医院端异地转诊备案，参保人员去x市外就医，可直接在市人民医院、市中医院、市二院、市三院、市四院、市五院以及睛明眼科医院等x家医院直接办理，不再需要到医保中心备案。市人民医院成为我市首家开通x医保APP服务的医院。
4.切实加强医保基金监管工作。一是强化组织领导。组建基金监管工作领导小组，协调推进医保基金监管重点工作。召开全市定点医疗机构管理工作会议，签订服务协议，开展打击欺诈骗保集中教育，与定点医药机构签订诚信经营承诺书。二是加强制度约束。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，推进“八个一”重点工作，取得良好社会效应。制订出台加强定点单位规范化管理、稽查工作等制度，不断推进基金监管科学化建设。三是加大稽查力度。先后开展了“拉网式”全覆盖集中检查、打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动、异地交叉检查等行动，有效震慑了欺诈骗保行为。xxxx年，全市共查处违规医院xx家（次）、门诊x家（次）、药店xxx家（次）、参保人员x人（次），解除医保服务协议x家、暂停医保服务协议x家，追回医保基金、处罚违约金共计xxx.xx万元，追回医保基金、处罚违约金是前三年总和的近x倍。
5.扎实推进医保精准扶贫。一是加大兜底保障力度。市财政继续为xx类困难群体全额代缴基本医疗保险个人缴纳部分，xxxx年，涉及x.xx万人、补助资金xxx.x万元。二是加大政策倾斜力度。将医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低xx%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高x个百分点。三是加大医疗救助力度。xxxx年，全市开展医疗救助xxxxxx人次，救助资金xxxx.xx万元，有效减轻了贫困家庭的医疗费用负担。
工作中存在的主要问题：一是宣传力度还不够，由于人少、事多，对宣传工作策划还不足，宣传的系统性不强，宣传面还不广，形式还不丰富；二是体制机制还需进一步理顺，医保中心整合工作还没有完成，行风建设力度还不大，服务效能还需提升；三是基金监管力度还需进一步加大，基金监管力量还不强，监管手段方式还比较单一，对违规行为处罚力度还不大。
二、xxxx年工作安排
xxxx年，市医保局将按照市委市政府工作要求，紧扣“阳光医保，为民惠民”一大主题，突出“改革创新突破年”“基金监管规范年”“公共服务专项治理年”三条主线，抓实“精准扩面、政策惠民、改革创新、强化监管、党的建设”五大工程，不断提高参保人员的获得感、幸福感、安全感，努力开创xx医保争当开路先锋新局面。重点抓好以下工作：
（一）突出“平稳有序”，推进市级统筹工作。根据x政办发x号文件要求，从xxxx年x月x日起，全省实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹。
（二）突出“应保尽保”，扎实推进精准扩面。深入实施全民参保计划，突出新生儿、返乡大学生、复退军人、低收入群众等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等方式，力争做到应保尽保。与此同时，积极协调市财政和区镇财政将居民医保配套资金及时配套到位。
（三）突出“惠民优先”，不断释放创新活力。一是不折不扣落实各项待遇。及时跟进x市医保目录、医疗服务项目及价格调整，做好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落地、大病医保起付线调整等工作。从xxxx年x月x日起，大病医保起付线由x.x万元调整为x万元。二是扎实推进照护保险制度。做好失能失智人员评定工作，及时把重度、中度失能失智人员纳入长期照护保险范围，把好照护服务机构准入关、监管关，切实把实事做实。三是推进职工个人账户购买商业医疗保险工作。实行“保险机构按条件准入、协议管理，保险产品备案审核，保险业务自主开展、有序竞争”方式，鼓励参保职工合理利用个人账户结余资金自愿购买商业医疗保险，进一步完善医疗保险多层次保障体系，提升参保职工医疗保障水平。四是深入推进支付方式改革。重点推进按病种收付费工作，不断减轻医保患者负担。全市按病种收付费病种数和基金支出占住院统筹基金支出比例力争达到上级要求。五是配合做好药品、高值耗材采购、整治等工作。根据“x+x”带量采购试点扩围要求，加强与公立医院沟通联系，推动公立医院药品、高值耗材采购全部纳入省级平台招标，鼓励民营医院使用入围药品和耗材，同时，做好日常调研监测工作，及时将医院和患者需求向上反馈。六是推进特药落地。根据省特药管理有关要求，加强与人民医院沟通，尽快推动特药在医院落地，同时，稳妥做好特药药店定点工作，进一步方便特需病人。
（四）突出“精准高效”，扎实做好医保扶贫。一是完善医保救助范围。继续对xx类困难对象给予居民医保个人缴费财政补助，并做好城乡医疗救助、因病支出型家庭阶梯式医疗救助工作，把所有建档立卡户全部纳入医疗救助范围。二是推进阳光扶贫。建立部门协作机制，根据市有关部门提供的相关数据，动态调整医疗救助对象，及时把医疗救助对象全部输入阳光扶贫系统，主动接受监督。三是及时跟踪回访。做好医疗救助对象后续帮扶工作，确保救助精准到位。
（五）突出“规范有序”，全力加强基金监管。一是充实监管力量。在局机关，加强基金监管科力量配备，强化行政执法、行政监督。在医保中心，组建稽核科，做好常态化稽核工作。二是完善制度建设。加快制订出台基金监管工作制度，明确监管内容、监管程序，进一步规范行政执法、稽核工作行为。落实打击欺诈骗保常态化、制度化宣传工作，使打击欺诈骗保人人有责的氛围更浓烈。推进诚信医保建设，把定点单位、参保人执行医保政策情况纳入诚信体系，建立医保黑名单制度。三是强化监管措施。推进智慧医保建设，进一步提高监管信息化水平。搭建监管网络，通过划片区方式，将稽核人员落实到片区，做好日常监管工作；通过聘请社会信息员，畅通群众举报方式，落实举报奖励制度，推进群众监督工作。推进现场稽核，实现定点医药机构现场稽核全覆盖；开展专项整治，每季度确定一个专项整治重点；实施联合执法，会同公安、卫健委、市监局等部门联合采取行动，严厉查处欺诈骗保行为；探索采取第三方监管，探索保险公司在照护保险等险种中协助监管机制，推进审计事务所、会计事务所进入医保基金监管领域，确保老百姓的救命钱安全可持续。
（六）突出“提速增效”，全面改进服务方式。围绕“公共服务专项治理年”，进一步强作风、优服务、提效率。一是积极优化营商环境。认真梳理影响营商环境的政策措施，加强对重大项目、重点企业服务力度。二是优化经办服务。全面启动医保公共服务标准化规范化建设，严格落实好《x省医疗保障经办服务标准》；推进综合柜员制，落实一窗受理制度、一次告知制度、限时办结制度，实现“前台统一受理、后台流转办理、结果短信通知”；按照不见面审批改革要求，全面推进“一网通办、一站式联办、一体化服务”。与此同时，严格落实通政办发xx号文件精神，健全区镇经办管理服务网络，推进医保经办下沉延伸服务，梳理可以交由区镇办理的事项，方便参保人员就近办理。三是不断提升服务效能。进一步压缩办事时间，力争将承诺件办结时限在法定办结时限基础上压缩xx%以上；根据上级部署，加快推进医保信息系统自主化建设；进一步拓展医保缴费途径，推广“x医保”APP、“x税务社保”微信小程序，引导参保人员自助完成参保登记、信息查询、备案申报、无卡购药、关系转移等服务，真正让数据多跑路、群众少跑腿；进一步完善异地就医便捷化措施，增加异地就医“不见面”服务事项，推进转诊备案信息化，压缩异地就医备案所需资料，根据需要下沉异地转诊备案权限，扩大异地就医备案群体，确保异地就医联网覆盖率xxx%。
（七）突出“全面从严”，全面加强党的建设。一是全面落实主体责任。全面落实局党组抓党的建设、党风廉政建设、意识形态等主体责任，确保“一岗双责”落地生根。二是夯实基层组织基础。加强局机关党支部、医保中心党支部建设，压实党建工作责任，开展形式多样的支部活动，不断凝聚人心。三是深入开展作风建设。按照国家医保局行风建设工作要求，认真落实《xx市医疗保障局行风建设工作方案（xxxx-xxxx年）》文件，认真开展能力素质提升行动、“四级四同”推进行动、“减证便民”惠民行动、公共服务提质行动、智慧医保创新行动、优质窗口选树行动、评价激励传导行动、制度建设保障行动等“八项行动”，推动全局上下形成立足岗位、争先创优良好氛围，努力推动各项工作落到实处。
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