医疗保障局关于2021年工作总结暨2022年工作思路范文
一、工作总结
截至xxxx年底，全市参加基本医疗保险人数xxxx.xx万人，户籍人口参保率达到xx.xx%，其中职工基本医疗保险参保人数xxx.xx万人，城乡居民基本医疗保险参保人数xxx.xx万人。全市参加生育保险人数为xxx.xx万人。
截至xxxx年底，全年基本医疗保险基金总收入xxx.xx亿元，基金总支出xxx.xx亿元。全市职工基本医疗保险基金总收入xxx.xx亿元，基金总支出xxx.xx亿元。全年城乡居民基本医疗保险基金总收入xx.xx亿元，基金总支出xx.xx亿元。全年生育保险基金总收入xx.xx亿元，基金总支出xx.xx亿元。
（一）层层推进，全面从严治党
1.强班子，提高班子整体能力水平。一是抓学习，提高班子成员政策理论水平。局党组高度重视理论学习，认真落实党组理论学习制度。通过深入学习，加深了对习近平新时代中国特色社会主义思想的认同与认知，强化了共产党员守初心、担使命深刻内涵和重大意义的理解认识，有效提高领导班子的政策理论水平和依法行政能力。二是抓教育，扎实开展主题教育。根据中央和省、市委的统一部署，局党组认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。紧扣“三学三促建名城，争做医保守门人”总载体，注重在学懂弄通做实上下功夫、作表率，教育引导党员干部牢记党的宗旨，真抓实干，转变作风，确保取得实效。三是抓团结，增强班子凝聚力。局党组始终坚持集体领导、民主集中，形成民主决策机制。制定局党组会议和局长办公会议等会议制度和相关议事规则并严格执行。严格按照民主集中制原则，班子成员畅所欲言，充分发表意见和建议，形成集体领导、集体决议的良好氛围，保障决策的科学性和有效性。
2.带队伍，加强干部队伍建设。一是加强队伍建设。采取教育培训、挂职锻炼等方式加强对干部的培养，增强党员干部创新意识，进一步激发医保人干事创业热情，锤炼一支对党忠诚、敢于担当、干净干事的高素质、专业化医保队伍。二是规范干部选拔任用工作。坚持正确的用人导向，认真做好局系统干部的调整充实工作。机构改革后，任用局机关处级领导干部x名，任用下属单位班子成员xx名，从下属单位抽调处级以下人员挂职局机关锻炼xx名。三是认真抓好基层党组织建设。机关成立了机关党委和机关纪委，局系统成立了xx个党支部，并按照要求认真落实选举制度，保证党支部组织健全。结合局系统干部调整的实际，突出经常性思想教育，广泛开展谈心交心活动，听取意见，明确要求，充分调动履行职责的自觉性和积极性。四是区、县（市）着力创建党建品牌。富阳区“暖心医保”、xx区“医保红领行动”党建品牌成效明显，形成了“比学赶超、争创一流”的浓厚氛围。
3.重监督，树立班子清正廉洁形象。一是强化组织领导，压实领导责任。党组主抓直管，及时传达学习，党组会议集体研究决策、直接部署推动事关局系统党风廉政建设的重点工作、重大事项、重要安排。制定党风廉政建设工作计划、目标要求和具体措施，结合工作分工逐项细化分解落实责任到班子成员。二是强化廉政教育，重视制度建设。开展岗位廉政教育，查找岗位风险点并制订预防措施。召开局系统党员干部集中警示教育大会，组织观看省纪委警示教育专题片《以案为鉴警钟长鸣》，组织处级以上党员领导干部赴省法纪警示教育基地——南郊监狱接受警示教育活动，让干部职工从反面典型案例汲取教训，筑牢拒腐防变思想道德防线。三是强化内控管理，重视监督制约。进一步完善内控制度，健全全员、全过程、全方位风险防控机制，优化经办规程，严格流程控制，从制度、流程、管理上提高防御风险能力。
4.抓协同，争取社会各界的支持。一是抓上下协同。及时向市委市政府和省医疗保障局领导请示汇报重点工作推进情况，争取领导的支持和指导。加强对各区、县（市）医疗保障局（分局）的工作指导，推进机构改革和年度重点工作的落实。二是抓部门协同。主动与市委组织部、市委宣传部、市委编办、市直机关工委等部门汇报机构改革、党建等工作；向市财政局、市人力社保局、市卫健委、市市场监管局等兄弟单位争取支持和配合，协同推进“最多跑一次”改革、价格改革、市域一体化、基金监管等重大工作。三是抓社会协同。通过人大定向视察、政协委员意见征集会、代表委员个别访谈、深入社区召开恳谈会等多种形式，认真听取两代表一委员和群众代表对医保工作的意见建议，争取社会各界对医疗保障工作的理解和支持。
（二）蹄疾步稳，推进机构改革
按照机构改革方案，市医疗保障局共有行政编制xx个，班子领导x人，内设处室x个，下属事业单位两个，主要承担x市医疗保障政策实施、药品和医疗服务价格管理、药械集中采购等职责，直接管理主城区医疗保障工作。萧山、余杭、富阳和xx四区设置医疗保障分局，作为我局的派出机构，桐庐、xx、xx三地成立医疗保障局，主管当地医疗保障工作。我局按照“思想不乱、工作不断、队伍不散、干劲不减”的要求，按要求完成局机关的“三定”工作，指导区、县（市）医保部门开展机构改革，局属单位正在按事业单位分类改革的部署稳步推进。全市各级医疗保障部门着力完善内部管理，实现机构制度化、规范化运行。
（三）严格规范，推进依法行政
1.制定了行政规范性文件管理、行政执法资格、政府信息公开等一系列制度。对涉及医疗保障业务的xx个规范性文件进行了清理，公布继续有效的规范性文件xx件，宣布失效或废止的规范性文件x件。积极承担规章起草修改单位职责，就《x市基本医疗保障违规行为处理办法》和《x市社会保险费征缴办法》提出修订意见。完成行政规范性文件合法性审核x件，组织对行政执法案卷进行内部检查。
2.落实行政诉讼、行政复议。完成x件行政处罚案件的法制审查。做好行政复议受理前的调解工作，有效化解了行政争议。认真应对行政复议行政诉讼，做好x件行政复议案件的应议工作和x件行政诉讼案的应诉工作。
3.提升依法行政能力。局党组会议研究法制建设工作x次，听取法制建设工作情况汇报x次，理论学习中心组全年组织法律法规专题学习3次，举办局系统法制专题讲座x次，提高医疗保障系统干部职工的依法行政的意识和能力；组织参观学习，赴街道开展法律法规政策宣传。组织局系统xx人参加行政执法人员培训考试。
（四）改革创新，提升工作水平
1.完成医疗服务价格改革工作。根据“同城同步同价”的改革精神和市政府xxxx年重点工作任务关于推进医疗服务改革的要求，在省级公立医院医疗服务价格调整方案的基础上，结合我市实际，制定了x市医疗服务价格改革方案，于xxxx年x月x日顺利实施。方案正式实施后，密切关注方案实施情况，同时做好相关宣传培训工作。同时，按照医疗服务价格改革“控总量腾空间”的要求，进一步细化完善考核办法，并启动服务价格改革考核委托第三方审计工作。
2.推进医保支付方式改革。一是推进县域医共体医保支付方式改革。根据国家、省相关文件精神，制定了《x市县域医共体医保支付方式改革实施细则》，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。二是推进疾病诊断分组（DRGs）点数法付费相关工作。按照“省市共建”原则，成立省市共建DRGs点数付费项目工作专班，及时组织相关单位、部门做好省市联合立项、招标等工作。三是稳步推进按床日付费办法相关工作。x月与全市xx家三级以下医疗机构签订《x市基本医疗保险住院医疗费结算补充协议》，全面实行按床日付费试点工作。
3.完成省级民生实事项目。结合x实际下发了《转发x省医疗保障局等x部门关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见的通知》。在上年已全面实现社区签约医生慢性病长处方的基础上，年底全市已完成城乡居民医保刷卡结算xx种慢性病药品的零售药店xxxx家，占全省数量的xx.xx%，超额完成省定目标任务。国家医保局在《医保工作动态》上刊登了我市开展慢性病门诊保障制度开展情况。
4.推进市域一体化工作。按照省政府和市委市政府提升医保统筹水平的要求，我局全面摸清各区、县（市）筹资标准、待遇水平、信息系统、经办管理等方面存在的差异，积极探索加快推进市级统筹的措施。制定出台《全面推进x市医疗保障市级统筹的指导意见》，明确今后一段时期的工作任务和时间节点。xx月x日全市医保集中信息系统正式上线，实现了数据集中管理、系统互通、资源共享。对xx个对外办事事项的经办标准进行逐条梳理，编制《x市医疗保险业务经办标准化手册》，实现了经办服务标准一体化。
5.推进两险合并实施工作。积极与市社保中心对接，市级层面完成了生育保险经办职责和生育保险基金的划转工作，同时与各城区人力社保局做好沟通协调，在区医保分中心机构调整完成前继续由区社保部门承担生育保险经办工作。召集税务、财政、人社等部门研究生育保险与职工基本医疗保险合并实施相关政策，广泛征求各地各部门意见建议并完成两险合并，全面推进我市两险合并实施各项工作。
6.落实精准扶贫工作。医疗救助政策落实率达到xxx%，符合条件困难群众资助参保率达到xxx%，医疗救助一站式结算实现全覆盖。xx县强化困难群体综合保障。分类实施参保资助，开发低收入农户补充医疗保险，特困、低保、残保等困难人群资助参保率xxx%，确保持证人员应保尽保。
（五）整合信息，优化经办服务
1.推进数字化转型。一是推进两卡融合建设。与浙里办App平台积极对接，完成“两卡融合”任务。“刷脸付”就医系统在余杭区试点的基础上，已推广至市一等xx家医疗机构。二是移动支付完成医保结算在线确认功能。市属xx家公立医疗机构及区属社区卫生服务机构等全市xxx家医疗机构均已接入“舒心就医”系统中，实现“医后付”。三是推进“城市大脑”医保项目开发建设。与金投公司多次研究“城市大脑”建设任务实施方案，确定了城市大脑医保数字驾驶舱指标和城市大脑主屏内容，并按要求接入了“城市大脑”。
2.全国率先推进电子病历。积极推进“智慧医保”信息系统建设，以x市“城市大脑”医保结算数据和x市全民健康信息平台电子病历数据为基础，从x月x日起开始推行医保参保人员电子病历区域共享，逐步应用电子病历取代纸质病历本。年底已有xxxx家定点机构不需强制校验证历本。电子病历正式推行后，x日报、x新闻、央广网等众多媒体对此进行了报道。
3.深化“最多跑一次”改革。成立了深化“最多跑一次”改革领导小组，制定并下发了市医疗保障系统深化“最多跑一次”改革工作的实施意见。实现转外就医、规定病种、出生、就业、退休、身后、退役军人、领养、助残、大学生创新创业等“一件事”的联办。推进机关内部“最多跑一次”改革。年底我局xx个政务网办事事项已实现xxx%跑零次，其中xx个民生事项和x个联办事项已实现xxx%“一证通办”。长三角异地门诊费用直接结算工作取得实质性进展，截止年底，全市参保人员长三角门诊结算xxxxx人次，结算金额xxx.xx万元；全国范围内跨省住院结算xxxx人次，结算金额x.xx亿元，极大地方便了我市参保人员异地就医。
（六）标本兼治，强化基金监管
1.完善总额预算管理。从严下达xxxx年度的总额预算指标，降低对定点医药机构上年超标部分的认可比例，进一步控制次均费用指标，对规定病种门诊和定点药店次均费用，按各区平均水平考核。
2.组织开展专项行动。一是开展康复类定点医疗机构专项检查。对检查中发现的问题，及时制定补充协议，于x月x日起施行床日控费试点，年底已在主城区xx家三级以下医疗机构全面实行按床日控费。二是开展定点零售药店专项治理。对市区xxx家定点零售药店开展跨统筹区现场交叉检查工作。对药店工作人员费用畸高的xx人改变结算方式。三是开展高价药专项整治。积极探索并应用数据预警，对此类药品的适应症、药品说明书和医生开方等多方位的全面审核，建立排序通报拒付机制，开展集中约谈，暂停费用拨付，规范配售行为。四是区县市结合当地实际开展专项整治。余杭区开展赖床病人专项整治，对xx家有长期住院病人的医疗机构进行集中整治，有xxx名长期住院病人办理出院。xx区、xx市、xx县与当地纪委等联合发文，进一步加强医保卡（市民卡）应用管理，体制内参保人基金支出增长率得到有效控制。xx县推进阳光执法监督，邀请县政府特邀执法监督员参与医保行政执法，提高监管透明度。桐庐县坚持日常巡查与不定期夜巡、节假日突击检查相结合，集中整治过度治疗、小病大养、挂床住院等违规行为，共核查定点医药机构xxx家。
3.严肃查处大案要案。聚焦医保违规案件中的重点难点，对违规现象进行精准打击，对骗保行为实行严厉查处。特别是对x爱德医院、x暮泰护理院、萧山华东医院违规案件的查处，在行业内引起了巨大反响，起到了较好的警示教育作用。针对规定病种医疗费用发生异常，患者在不同医疗机构的交叉就诊、多头就诊，无指证治疗、重复治疗、大套餐治疗等问题，暂停了xx家定点医疗机构的规定病种结算功能。
4.创新医保智慧监管。一是深化全程智能审核。实行医保费用全过程、全数据监管。结合“诊间结算”实现医保全过程监控。每月对市区xxxx多万条医保结算单据、x亿多条费用明细、xx多亿元医保费用进行全项全数据审核，有效保障基金安全。二是探索大数据分析监管初战告捷。针对日常工作中发现的频繁发生小额费用、药店员工频繁配药等可疑现象，构建了相应的违规骗保算法模型，筛查出涉嫌团伙刷卡的违规机构和人员。三是开展智慧医保平台建设。与金投集团签定合作协议，共同建设综合智慧医保平台。完成“医保实名制就医”招投标工作，项目建设进展顺利。
5.开展法制集中宣传活动。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，实现省、市、区三级联动，提升群众对医保政策及医保违规违法行为的知晓率，现场发放《x市基本医疗保障办法市区实施细则》《x市基本医疗保障违规行为处理办法》等xxxx余册。通过组织召开定点医药机构集体约谈和专题培训会议，通报专项检查结果、介绍基金监管情况、解读智慧医保监管相关政策，全年共举办x场次，对xxx余家定点医药机构进行专题宣教，起到较好的警示和教育作用。对可能存在的医保违规行为规劝引导、抓早抓小，形成打击骗保合力，掀起媒体争报、群众热议的高潮。
二、工作思路
xxxx年的总体思路为：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，贯彻落实《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，围绕市委“干好一一六，当好排头兵”决策部署，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则和政治建局、法治立局、改革兴局、服务强局的理念，以人民健康为中心，以治理体系和治理能力现代化为目标，以监督管理和优质服务为主线，强化党建引领，深化六医统筹，提升改革成效，争创省域治理现代化和“一城一窗”建设的排头兵，不断提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感。
（一）进一步强化党建引领。一是加强理论武装，筑牢理想信念。进一步完善学习机制，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不断增强政治定力，勇挑改革重担，强化责任担当，不折不扣落实中央和省委、市委各项决策部署。二是增强党性锻炼，落实政治责任。强化党管干部原则、严格干部工作程序及干部工作纪律，不断完善选人用人机制，从严选好干部、用好干部、管好干部。坚持以问题为导向，多深入基层一线了解情况、发现问题并切实解决问题。三是强化党建带动，凝聚干事合力。始终坚持党的全面领导，不断加强基层党组织建设，切实抓好干部队伍的政治教育、业务培训和党风廉政建设，全力打造一支政治坚定、清正廉洁、能力过硬、服务优质的医保铁军队伍。四是强化党纪意识，营造清风正气。坚持纪严于法、纪在法前、法纪分开，构建局系统全天候、全覆盖、立体式监督网格。抓好重点领域和关键环节正风肃纪工作，不断建立健全各项规章制度，扎实扎紧扎牢制度笼子。五是强化法治建设，推进依法行政。贯彻落实党中央关于全面依法治国的部署要求，党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。
（二）进一步深化各项改革。一是推进事业单位分类改革。根据市委的相关改革要求，进一步梳理职责边界，理顺职能，对局属事业单位进行科学整合、优化设置，实现权责清晰、管理高效、运行顺畅的改革目标。科学合理地设置内设机构和人员编制，加强队伍建设，稳定人心、凝聚力量。指导区、县（市）加强经办机构和窗口建设，理顺管理职责和工作关系。二是完善医保政策制度体系。坚持稳为先、保为本、统为要的原则，按照国家和省的要求，修订完善《x市基本医疗保障办法》和《x市基本医疗保障办法市区实施细则》，确保xx区在xxxx年实现市区一体化，协调指导桐庐、xx、xx制订一体化工作方案，完善药品、医用耗材采购监督管理制度，建立健全基金监管制度。三是继续深化医保支付方式改革，推行慢性病长期住院医疗费按床日付费。制定全市的县域医共体绩效考核方案，实现“控基金”和“控质量”双目标。着力推进全市按疾病诊断分组DRGs点数法付费，促使定点医疗机构加强内部管理，多使用性价比高的药品和材料，减少不必要的检查，引导医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。
（三）进一步优化经办服务。一是深入推进“互联网+医保服务”和医保业务“移动办”“网上办”。推进线上线下深度融合，推动政务服务整体联动，加强部门合作联办，扩大数据共享范围，落实“好差评”，提升群众办事满意度。二是积极推进跨区域受理和办理，按省局要求实现数据集中，接入省医保信息管理服务平台，实现基础应用上线运行。扩大异地就医直接结算医疗机构范围，推进长三角其他城市门诊就医医保异地直接结算。三是推进医保智慧平台建设，优化智慧经办服务。推进医保移动结算服务，进一步拓展和优化“网上办”“掌上办”。四是进一步拓展宣传平台和渠道，加大宣传工作力度，优化宣传的方式方法。加强与媒体的合作，有计划、有节奏地开展全年的宣传工作。结合“走亲连心三服务”活动，积极开展“送政策下基层”的活动。
（四）进一步细化定点管理。一是细化考核管理。完善定点医药机构考核办法，合理确定考核项目和评分标准。对相关医疗机构医疗服务项目调价增加收入部分与腾空间完成量进行挂钩考核，加强对各区、县（市）医疗服务价格改革及考核工作的指导。二是细化招采管理。做好xxxx年版国家药品目录的组织实施工作。认真贯彻落实药品、医用耗材集中采购、备案采购、阳光采购等工作要求，积极探索高值医用耗材带量采购，和以市为单位进行药品联合采购。三是细化协议管理。根据省局相关规定，制定定点医药机构认定办法和流程，做好医保服务协议的修订工作。严格执行医保支付标准，坚决遏制药价虚高现象。完善医保医师年度积分管理制度，探索建设医保诚信体系。
（五）进一步实化基金监管。一是深化智慧监管审核。完善智能审核规则，完善智能审核分析系统。加快智能零报系统建设，推动电子票据综合应用，实现影像识别和智能审核。推广“互联网+监管”，稳步推进实名就医购药服务与云监控、药品全库存管理服务、药品实物码（追溯码）校验服务以及大数据分析应用系统的建设开发和应用。二是秉持预防、监管、查处并重的理念，拓展医保监管工作的广度和深度，实施全链条式监管。将监管工作系统化、体系化，大力开展专项检查、飞行检查，进一步完善日常稽查、日常巡查和第三方抽查制度，保持高压态势，严厉打击医保违规违约行为。三是推进部门协调联动，强化与卫健、市场监管、审计、公安等行政部门和检察院、法院等司法部门的联动，全力打造以医保部门为主导、多方共同参与的大监管体系，全面加强医保监督检查的力度、频次和覆盖面，从严从重处理医保违法违规行为。四是强化业务经办内控管理。建立健全各项内部控制管理制度，修订制定内部控制办法、内部审计规程等文件。建立业务经办风险评估机制，开展政策执行、业务经办、基金运行的监控、分析和预警工作。加强机构经费的使用监管，规范经费使用，提高预算执行的序时进度。
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