市医疗保障局年度工作总结和下一步医保改革工作计划
一、xxxx年工作总结
xxxx年是极不平凡的一年。面对突如其来的疫情，我局紧扣市委市政府和省医保局工作部署，围绕“两战赢”的总目标，凝心聚力、奋勇拼搏、共克时艰，圆满完成各项目标任务。
（一）服务中心大局能力有新提升。立足职责，主动作为，全力服务中心大局，彰显医保部门作为担当。一是服务“两手抓两战赢”。不遗余力把省市委部署落实到位，牵头承担部分意大利华侨临时航班回国安置隔离工作，精心打造安全优质高效的隔离安置“xx模版”，承接xx架次临时航班、xxxx名华侨、留学生等人员的隔离安置任务，工作得到省委省政府、市委市政府充分肯定。全力发挥医保制度优势，落实好国家“两个确保”政策，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。在全省率先实行医保定点药店疫情防控“八个一律”，维护防控药品用品市场供应和价格稳定。对全市大型药商、连锁药店实行“一对一”督导服务，千方百计组织口罩等防疫物资货源；高效完成xx万只口罩免费发放任务；指导xx市医药行业协会搭建“防疫物资供需信息”平台，累计交易防疫物资价值近亿元，有力缓解口罩等物资紧缺局面。二是服务复产复工。出台医保助企服务十条特色措施，尤其是今年全市减征医保费xx.xx亿元，惠及企业xx.xx万户，有效纾解了企业困难。落实《xx市医疗保障局关于支持社会办医健康发展的实施意见》，推出民办医院享受公立医院同等待遇六项措施，支持民办医院健康发展。三是服务健康xx和区域康养中心城市建设。实施“容缺办理”“现场办理”等机制，精准服务中国眼谷项目，第一时间解决超级眼视光医院列入医保定点医院等急难问题，为医院开张送上“入门券”和“定心丸”。与xx医科大学开展合作，成立长三角医保研究院，不断扩大xx医保信用建设标准的研究力和影响力。针对公立医院资金周转困难，特事特办、重构流程，提升基金支付周期速度，目前已提前支付x-x亿元，得到了成岳冲副省长的肯定批示。
（二）医保改革攻坚取得新突破。发挥医保支付和价格职能，撬动“三医联动”“六医统筹”改革向纵深推进。一是国家医保基金监管信用体系示范城市创建取得重要阶段性成果。出台《xx国家医保基金监管信用体系建设试点实施方案》，开展“xxx”信用体系建设，聚力打造信用监管“xx模式”“全国样板”。加强行业自律x，乐清市成立全国首个医保护士协会，xx区成立全省首个医保药师行业协会。泰顺医保医师协会当好基金“守门人”的创新做法被国家医保局《医保工作动态》采用。推出一批守信激励与失信惩戒应用场景，xx医保信用智慧监管平台项目评为省政府数字化转型“观星台”优秀案例。在今年国家医保基金监管信用体系建设试点中期评估会上，我市评分结果在全国xx个试点城市中名列第一。专家组指出试点形成的监督检查、智能监控、信用管理、综合监管和社会监督“五位一体”的新型基金监管模式，值得全国学习和借鉴。二是DRGs医保支付改革质高步稳。全面形成住院DRGs点数付费制度体系，并开展五轮分组，xxx.x万份病例分入xxx个DRG病组，入组率为xx.xx%，分组质量指标远超国家标准。全市所有统筹区均已制定xxxx年度住院统筹基金增长率和总额预算，并完成硬件平台搭建，具备了DRGs上线条件。三是国家药品集中带量采购改革惠民效益凸显。全面落实省药械平台扩容和医保药品支付标准全覆盖工作。完成第一批、第二批药品集采任务，对比原采购品种价格，平均降幅达到xx%，最高降幅达xx%以上，两批集采约节省医保基金支出x.xx亿元至xx.xx亿元。继续推进中药饮片价格磋商机制创新做法，切实降低群众就医购药负担。四是医疗服务价格管理改革规范有序。出台《xx市医疗服务价格改革考核办法》，与xx家公立医院签订考核协议，并定期开展效果评估。合理核定附二医xx院区、xx院区和xx医科大学口腔医院床位费标准，保持公立医院床位费合理水平。中药饮片价格磋商机制有序运转。医疗服务价格动态调整机制基本建立。五是医保“最多跑一次”改革持续提速提效。全市所有定点医院和有住院业务的定点基层卫生机构xxx%开通省内异地就医、跨省异地就医住院和长三角异地就医直接结算，数量xxx家，居全省前列。截至xx月底，我市参保人市外异地就医直接结算xxx.xx万人次，支付医保基金x.xx亿元。恶性肿瘤等xx种特殊病的省内异地就医刷卡结算正式上线。药品采购备案与账号申领实现“零次跑”，办理时限由x个工作日缩短为x个工作日。生育医疗费刷卡结算成功上线，刷卡近xxxx笔。
（三）医保惠民举措更加有力。一是巩固医保扩面工作。做好应保尽保和重复参保清理工作，提高基本医保参保质量，全市基本医疗保险参保人数xxx.xx万人，户籍人口参保率达xx.xx%，基本实现人人享有基本医疗保险。二是打赢医保脱贫攻坚战。出台《xx市医疗救助办法》，实现全市范围内医疗救助对象、救助范围、救助标准、就医管理等制度统一，提升救助待遇水平，进一步发挥医疗救助托底作用。出台《xx市贫困救助人员“x+N”医疗报销“一件事”的实施方案》，构建涵盖军人优抚、低收入农户等特殊人群的“一站式”结算联办机制，建立大额费用预警机制，实现省域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助住院医疗费用“一站式”报销结算。建立贫困人员大病保险倾斜支付机制，实现市级统收统支。完善罕见病用药保障机制，帮扶罕见病患者。三是扩大长护险覆盖面。我市列入我省承接国家长护险试点“x+x”组团，启动长护险示范点建设，招引xx家优质的护理、养老机构纳入长护险定点管理，推动省内外专业连锁护理机构在温落地。截至xx月xx日，长护险评估通过重度失能xxxx人，目前享受待遇xxxx人。四是创新慢病医保集成服务。扩大慢病药品第三方配送范围，新增网上复诊、线上续方、远程支付结算等功能，目前已覆盖xxx家基层定点医疗机构，配送药品xxxx单，有效化解患者出行不便的问题。该工作列入了市委为老干部办实事项目，获市领导表扬肯定。
（四）医保基金监管更加精细。一是创新基金运行监测分析研判制度。在全省率先出台《xx市医保基金绩效评价管理制度》，以大数据分析为支撑，定期编制发布医保基金运行报告，提高基金运行趋势分析、风险预警及监管调控的精准性和有效性，该创新举措获市委市政府主要领导批示肯定。二是健全基金监管机制。建立《xx市基本医疗保险定点零售药店违规违约处理标准（试行）》《xx市医疗保障局数据安全管理暂行办法》等制度，全面实行“双随机一公开”，构建行政执法多方协作机制，严厉打击医保欺诈骗保行为。三是认真做好国家、省飞检迎检及整改工作。组织开展全市重点公立医疗机构和第三方机构自查自纠行动，医院自查发现违规金额xxxx万元，主动上缴医保基金账户xxxx万元，其余部分按扣款追回处理。全力配合国家、省飞检组进驻xx检查，高质量高效率做好资料提交、答疑应诉等工作，总体工作得到飞检组肯定。做好飞检“下半篇文章”，制定整改方案及任务清单，逐项分解、逐项落实、逐项销号。
（五）党的建设全面加强。坚持政治建局，党建引领、民生为本，医保治理能力和队伍建设取得新进展。一是突出党建引领。局党组发挥示范表率作用，第一时间学习十九届五中全会精神、省市委重要会议精神，强化党组织的政治引领，深入开展“模范机关”创建，凝聚新优势、激发新活力，精心打造“新医保•心服务”党建品牌，为全市党建红增添色彩。牵头举办互联互促“党建联盟”启动会，构建“机关党建联盟”工作新模式。二是全面加强从严治党。深入推进“清廉医保”建设，建立健全靠制度管权管事管人的有效机制。紧盯关键领域与重点环节，把“两定”协议管理列入市纪委派驻纪检组重点监督项目，形成全局管全程管全域管的管理机制。三是加强医保铁军建设。激励党员干部坚定扛起新时代新医保的使命担当。立足干部队伍建设所需，开展领导干部选拔提任工作，有效强化了中坚力量。疫情防控期间，全市医保干部冲在一线，干部队伍得到了洗礼和锻炼，多名干部得到了通报表彰表扬，我局荣获市抗击新冠肺炎疫情先进集体。
二、xxxx年工作思路
总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻十九届五中全会和省委十四届八次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，对标“重要窗口”新目标新定位，建体系、促改革、防风险、优服务、强保障，高质量打造医保治理体系，高标准拉升医保治理能力，高站位谋划医保治理愿景，为健康xx、康养城市和医疗高地建设增添动力和活力。
（一）聚焦建体系，推进多层次医疗保障体系建设，织牢织密医保保障网。加强顶层设计和系统谋划，深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》两个纲领性文件，结合xx实际，出台《关于深化医疗保障制度改革 推进医疗保障事业高质量发展的实施意见》。以国家局、省局两轮飞检整改为契机，加快补齐队伍建设、信息化发展短板，着力解决市级统筹进度缓慢、医保政策碎片化等瓶颈问题。坚持高站位、低重心，组织实施“十四五”医保事业发展规划，启动《xx市全民基本医疗保险办法》修订工作，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医保体系建设，充分发挥医保制度优势，奋力展示“重要窗口”建设标志性成果。
（二）聚焦防风险，推行多元化基金监管手段，管好用好医保基金。一是打造国家医保基金监管信用体系示范城市“升级版”。制定《xx市医疗保障信用管理实施细则》，探索开展智慧医保信用x.x建设，继续推出一批守信激励与失信惩戒应用场景，加强两定机构行业自律x，构建“五位一体”的新型基金监管模式，力争国家医保基金监管信用体系示范城市创建高分通过国家验收，并以此为契机，引领xx医保工作水平整体提升。二是提升基金运行监测分析和评估调控硬度。完善医保基金运行季度报告指标体系，加强宏观经济、医保政策对基金收支影响分析和科学预测，当好党委政府参谋助手。完善医保基金绩效评估指标体系，全面实施预算绩效管理，保障医保基金安全，提升医保治理效能。试点开展单项政策绩效评估，探索从总体收支绩效评估到单项政策绩效评估的精细化管理模式。落实统筹区主体责任，对医保基金支出增速过快或绩效评估结果较差的县（市、区）进行约谈，确保基金安全平稳运行和精算平衡。三是加强医保基金稽核执法。统筹用好法律、行政、协议、信用、人控、智控等手段，打好医保基金监管“组合拳”。做好全国医保基金审计整改工作，强化对医保基金和财政专户管理情况的监管。完善定点机构管理办法，加强日常监督与考核，畅通准入退出机制。健全部门联动稽核执法机制，探索定点零售药店第三方审计和经办机构内控交叉检查，形成常态化工作机制。实行市域范围医保基金飞行检查，开展跨部门、跨县域联合执法，巩固打击欺诈骗保高压态势。出台《中小型定点医疗机构违规违约处理标准》，规范监管权限、程序、处罚标准。扎实推进“互联网+监管”工作，实现日常检查全流程、无纸化检查监管。
（三）聚焦促改革，开展高质量医保改革攻坚，牵引“三医联动”“六医统筹”。一是系统推进医保支付方式分类改革。完善医保基金区域总额预算管理，建立医联体、医共体内部合理的医保基金配置机制。深化DRGs点数法付费改革，完成xxxx年住院费用清算工作，确保xxxx年正式上线运行。积极探索符合中医药服务特点的支付方式和临终关怀、慢性疾病按床日付费等方式，加快建立体系完整、适应不同疾病、不同服务的多元复合式医保支付方式，让基金使用安全高效、医疗技术充分发展、患者享有高质量医疗服务。二是落地落实国家药械集中采购改革。加强治理药品、高值医用耗材价格虚高现象。全面落实国家、省级组织的药品、高值医用耗材集中带量采购，引导医生、患者形成合理用药用耗习惯，持续释放改革红利。督促医疗机构应按协议规定与企业及时结算，确保使用、确保回款。鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购并执行零差率销售，鼓励非中选企业主动降价。建立医保支付标准与集中采购价格协同机制，推进医保药品支付标准全覆盖，规范医保药品支付政策，推动医保基金与医药企业直接结算。三是强化医药服务价格管理杠杆作用。出台我市公立医院床位费价格核定规范性文件，建立公立医院床位费合理价格体系，进一步降低群众住院负担。建立医疗服务价格调整动态触发机制，动态调整医疗服务项目价格，提升医疗技术、服务“含金量”。继续加强中药饮片价格管理，完善中药饮片基础牌价梳理，落实每季度中药饮片价格磋商会议机制，确保我市中药饮片价格平稳供应。
（四）聚焦优服务，打造高水平医保服务网，推动政策效用和服务质量“双提升”。一是大力推进基本医保市级统筹。以“六统一”为主要内容，增强制度公平性和基金抗风险能力，xxxx年年底前统一职工医保缴费政策，城乡居民医保执行全市统一医保政策。贯彻落实《xx市医疗救助办法》，做好医疗救助与基本医疗保险“一站式”结算平台的建设与维护，指导各县（市、区）完成新老政策衔接过渡，确保新政策在全市整体实施。进一步完善大病保险制度，做大做优大病保险基金盘子，切实提高筹资和待遇水平，着力减轻参保患者就医负担。二是完善多层次商业补充医疗保险机制。加强商业补充医疗保险领域的政保合作，积极引导商保机构对接“三重”医疗保障制度，科学设计商业医疗补充保险产品，合理确定缴费标准和保险待遇。做好承保xx公司遴选、方案测算、投保理赔、信息系统改造等工作，切实发挥商业补充医疗保险保障民生作用。三是完善长护保险试点。探索建立长护险护理人员培训考核机制，提升护理服务和专业能力。统一规范长护险业务经办标准，加强对承办机构的考核力度，促进承办机构规范运营管理。创建一批代表行业领先水平的示范点，以点带面、整体提升。四是探索实践“互联网+医保”发展模式。制定《xx市“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》，规范互联网医院申请、受理、签约、待遇审核、结算支付、考核、巡查监管等医保行为，做到有支持、有引导、有约束。优先保障门诊慢性病等复诊续方需求，提升长期用药患者就医购药便利性。五是提升医保服务体验感。开展“刷卡零障碍行动”，从可刷卡转为全面实施刷卡，推广生育医疗费直接刷卡。推行“刷码办”，主动对接国家异地平台，落实门诊费用跨省直接结算，实现异地门诊就医直接结算范围从长三角向全国试点省份拓展。积极推进浙闽通办，让两地群众实现跨省业务“线上办”。全面实施政务服务x.x，争取政务服务x.x办事比例在全省名列前茅。优化x政务服务网、浙里办APP等办事平台，实现“傻瓜式”办理。推广瓯e办自助机，打造xx小时“不打烊”便捷服务。改造办事大厅，加强窗口人员培训，提升群众办事舒适度和亲切感。推动经办服务下沉至街镇、社区，推广“家门口的医保经办服务”模式，方便群众“就近办”。深化“经办标准化”行动，规范和统一经办工作。
（五）聚焦强保障，开展补短板、强基础、增后劲行动，增强医保发展内生动力。一是加强党的建设，全面从严治党。不折不扣开展市委第六轮巡察反馈意见整改，营造风清气正政治生态。以“清廉医保”建设为载体，持之以恒加强作风建设。以模范机关创建为载体，创建“红色医保”服务品牌，打造党员先锋岗和“医保红马甲”志愿者队伍，提供暖心、细心、贴心、耐心、恒心“五星”服务，把党旗举到为民服务第一线、克难攻坚最前沿。二是加强队伍建设，激励干部新担当新作为。坚持盘活存量、做优增量，积极争取机构和编制，壮大医保干部队伍，引进培育临床、信息、财会、法律等专业人才，促进干部年轻化、专业化。理顺分局垂直管理体制，规范人事管理，提高运行效率。精心组织全市医保治理能力培训班（第二期）及业务专项培训，开展全市医保业务“比武”活动，提升干部综合素质和能力。进一步激扬xx人精神，强化干部担当意识和实干精神，营造全局全系统比学赶超、争先进位浓厚氛围。三是加强医保信息化建设，力争根本性改变和提升。建成并使用医保系统市级应用集中系统，加快推进医保数字化转型。建立xx市医疗保障大数据支撑平台，推广全市集中的实时结算智能审核系统，对数据质量、报销票据、医疗行为等进行全方位智能化的监测分析，当好医保稽核执法“哨兵”。四是加强医保宣传，扩大公众参与度。深化基金宣传月活动，开展《xx市全民基本医疗保险办法》《xx市医疗救助办法》等规范性文件和医保新政策专题宣传，以通俗易通、百姓喜闻乐见的语言方式和形式将医保政策讲清楚、说明白，让群众愿意听、听得懂，真正了解和及时享受医保改革红利。
《市医疗保障局年度工作总结和下一步医保改革工作计划》由：科普读物整理
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