县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案
为贯彻落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》、和xxxx年全省医疗保障基金监管工作会议及xx市医疗保障局《关于印发xxxx年xx市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（定医保发〔xxxx〕xx号）文件精神，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，切实保障医保基金安全，县医保局决定在全县开展打击欺诈骗取疗保障基金专项治理，特制定本方案:
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神和《医疗保障基金使用监督管理条例》，落实省市县加强医保基金监管的部署要求，坚持问题导向、靶向治理、全面覆盖、突出重点，着力进行专项治理，巩固打击欺诈骗保高压态势，震慑欺诈骗保违法违规行为，促进社会诚信，构筑全面打击欺诈骗保行为的有效防线，确保医保基金安全。
二、治理重点
按照xxxx年全县医疗保障基金监管工作总体部署，结合前期开展的定点医疗机构专项治理“回头看”、xxxx年度省医疗保障局基金监管飞行检查和审计发现问题，确定xxxx年全县打击欺诈骗保专项治理以医保经办机构和定点医药机构为重点，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理。
（一）医保经办机构
重点治理医保信息不健全和上报不及时问题，审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。
（二）定点医疗机构
重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院，虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。在专项整治过程中，对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，要发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起，形成强有力震慑。
（三）定点零售药店
重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人购买保健品、生活用品等非医保支付范围内的物品以及其他违法违规行为。
三、阶段划分及进度安排
第一阶段:工作部署（x月x日前完成）。局下发工作方案，对专项治理工作统一进行部署。医保经办机构、定点医药机构结合实际，制定各自的实施方案，明确“时间表”和“路线图”，并结合医保基金监管集中宣传月活动做好相关宣传启动工作。
第二阶段:自查自纠（x月x日至x月xx日）。医保经办机构和定点医药机构对照专项治理工作重点，认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为xxxx年x月x日-xxxx年x月xx日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查整改报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退上缴因违法违规发生的医保资金。
第三阶段:现场检查与抽检复查（x月x日至xx月xx日）。县医保局通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务和邀请相关部门组成抽查工作组等方式，对医保经办机构和定点医疗机构开展全覆盖现场检查，同时邀请新闻媒体参与，提高抽查透明度。根据医保服务管理协议，对辖区内定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。
省、市医保局将通过飞行检查、明察暗访等方式，进行随机抽查复查。对自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。
四、有关要求
（一）提高政治站位。要充分认清打击欺诈骗保工作面临的严峻形势，强化“有问题没发现是失职，发现问题没处理是渎职”意识，自觉提高政治站位，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，切实强化责任担当，精心筹划组织，周密安排部署，对违法违规行为严肃追责，确保工作落地见效。
（二）落实要情报告制度。对自查出涉案金额xx万元以上，或需移交司法机关、或可能引起舆论关注的重大医保基金案件，将报县医保局，发现过程、违法违规违约事实等情况。
（三）强化宣传引导。县医保局将以基金监管集中宣传月活动为起点，多形式多渠道宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，及时发布打击欺诈骗保成果，主动曝光典型案件，形成震慑作用。加强舆论分析、舆论引导，防止负面炒作，深化打击欺诈骗保行动的整体效果和社会影响。
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