XXX医疗保障局
2019年工作总结及2020年度工作规划
2020年1月
今年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕贯彻落实了党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及XX、省委、市委、县经济工作会议精神，按照省、市医保局工作部署，坚持“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”的工作原则，全局干部职工各司其职、紧密配合、奋勇拼搏，城乡居民医保、城镇职工医保、生育保险、医疗救助等业务工作顺利开展，各项待遇及时足额支付，基金健康平稳运行，目标任务顺利完成，现将全年工作总结如下。
一、
主要目标任务完成情况
（一）参保扩面情况：2019年度城乡居民医保参保缴费81.81万人。城镇职工医保（含生育保险）参保单位491家，参保职工4.9万人（其中在职3.43万人，退休1.47万人，离休23人）。
（二）基金征缴情况：2019年度城乡居民医保基金总收入6.04亿元，其中个人缴费收入1.79亿元，各级财政补助收入4.24亿元（XX财政补助31021.79万元、省级财政补助9143.26万元、市级财政补助284.42万元、县级财政补助2001.39万元）;城镇职工医保基金实现收入1.66亿元（其中统筹基金收入10475万元，个人账户基金收入6219万元）；生育保险收入350万元；医疗救助基金收入
3163.07万元（上级指标2163.07万元，县级配套1000万元）。
（三）基金支出情况：2019年全县城乡居民医保总支出63786.4万元，其中统筹基金支出55214.6万元（住院统筹支出50953.83万元，特殊门诊统筹基金支出3965.01万元、门诊统筹基金支出295.75万元）、大病保险筹资5306.35万元（大病保险基金支出4258.04万元）、划转家庭账户3265.45万元（家庭账户支出1317.14万元）；城镇职工医保基金总支出14290.37万元，其中基本医疗基金支出9022.39万元（其中住院支出7782.77万元，特殊门特支出1047.27万元，门诊支出10.62万元，大病特药支出181.39万元）；个人账户基金支出5746.88万元；生育保险支出190.9万元，医疗救助基金支出3100万元。
二、
主要工作成效
（一）促融合，机构改革平稳过渡。一是迅速完成机构组建。按国家和省、市、县机构改革的统一安排部署，今年3月22日，XXX医疗保障局正式挂牌成立，承担起了全县近90多万参保对象的医疗保险参保征缴、结算审核、待遇支付以及药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责。同时积极推动局机关行政职能和二级机构经办服务职能划转，根据国家、省、市医疗保障局“三定方案”和发改、民政部门有关职责，编制局机关“三定方案”，并主动协调落实了人员转隶、职能转变，局班子成员、局股室负责人及事务中心负责人7月全部已配备到位。二是聚焦机关制度和作风建设。部署开展“六个问题”专项整治行动，积极主动作为，努力改进全局作风，提升服务质量和效率。组织开展多项医保工作专题调研，深入医药机构、
乡镇（街道）了解医保政策落实了情况和存在问题及建议。制定了一系列切实可行的管理制度，形成规范有序、联动顺畅的工作运行机制，做到了机构改革期间人心不散、工作不断、秩序不乱，确保各项工作任务顺利完成。
（二）抓控费，基金支出科学合理。一是合理结算2018年度费用。组织人员对全县协议医疗机构2018年执行情况进行全面清算，对超总额预算和定额控制指标的协议医疗机构，实行了严格的拒付，确保医保基金年初总额预算严肃性。2018年度全县医疗机构实际拒付2500余万元，其中县级公立医院1700万元，民营医院380万元，各乡镇卫生院420万元。二是科学制定2019年度总额控制指标。按照“以收定支、收支平衡、总额预付、目标管理”的原则，对全县医疗保险基金收支进行合理预算，按年度基金收入总额，在扣除特殊病种门诊、门诊统筹、门诊家庭帐户、大病保险、风险调剂金、预留金、家庭签约服务补助等费用后，乡镇基层卫生服务机构占12%、县级医疗机构（含民营医疗机构）占53%、市级以上（含转外异地就医）占35%的比例，确定全县基金总控制额度，并制定下发了《2019年度全县医疗保险总额预算控制实施方案》，与医疗机构共同执行。
（三）严管理，医疗行为日益规范。维护基金安全是医保局的首要政治任务和法定职责，我局不折不扣贯彻落实了XX、省、市对医保基金监管的要求，出重拳严打欺诈骗保行为。一是精心谋划，确保专项行动落到实处。自省、市医保局部署开展打击欺诈骗保专项行动以来，我局根据本县实际情况，制定下发了《XXX开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《XXX协议医疗机构监督管理实施细则（暂行）》、《
XXX协议零售药店监督管理实施细则（暂行）》等一系列监管文件；组织开展了“宣传医保政策
共创健康生活”暨打击欺诈骗保大型宣传活动，深入乡镇（街道）开展“打击欺诈骗保”现场咨询22场次，向广大居民发放宣传海报、宣传折页等15万余份；通过召开全县医疗保障基金专项整治工作会议，与医疗机构签订了打击欺诈骗保承诺书，各医疗机构均按要求设立了打击欺诈骗保宣传专栏，并主动公布监督投诉方式；建立起了“群众齐参与、上下齐联动”的工作机制。二是加大打击力度，确保打击实效。按“四不两直”方式开展对协议医药机构进行日常检查，重点稽查协议医药机构服务协议执行情况。2019年，对协议医药机构现场监管1100余场次，电话回访、实地走访调查800余人次，共处理违规医疗机构16家，全县通报批评并责令限期整改4家，暂停医保服务协议资格3家，追回医保基金648万元，行政处罚123万元。打击欺诈骗保行动成效彰显，打击欺诈骗保行动成效彰显。医保基金“跑冒滴漏”乱象得到一定程度遏制。
（四）惠民生，医保扶贫成效显著。严格把握政策标准，既不降低标准，也不吊高胃口，切实减轻贫困人口的参保负担。一方面做到参保与资助精准到位。对建档立卡贫困人口、城乡低保对象参保给予50%的资助，特困、社会保障兜底脱贫对象参保给予全额资助，2019年度为全县贫困人口参保资助1317万元，资助率100%，82831名建档立卡贫困人口参加基本医疗保险，参保率100%。另一方面做到扶贫攻坚医疗保障倾斜政策做到精准发力。通过抓实贫困人口住院报销比例提高10%、大病保险起付线降低50%、大病保险提高5%的基本保障政策，进一步减轻重病困难群众的医疗负担。2019年，通过健康扶贫“一站式”结算平台，共为贫困人口县域内住院“一站式”结算
3.91万人次，综合报销金额12162.54万元，实际报账比例90.94%，群众认可度和满意度持续攀升。再一方面奋力攻坚冲刺，脱贫攻坚验收顺利通过。12月国家、省先后开展脱贫攻坚验收考核，全局上下统一思想认识、层层传导压力，整合资源，竭力攻坚，力求脱贫路上“功成不必在我，功成必定有我”，以真实的数据和扎实的工作顺利地通过了国家、省级扶贫验收，受到检查组一致好评。
（五）重协调，基金征缴稳步推进。今年机构改革和医保费征缴职能划转,征缴工作由县税务局为主体，我局积极主动配合，坚持把抓好参保扩面作为促进医疗保险平稳运行，不断增大医保基金总量的重要抓手，创新工作举措，促进了参保人数持续良性增长。一方面突出宣传重点，抓好氛围引导。10月15日召开了“全县2020年度城乡居民医保参保缴费启动工作会”，参保缴费工作正式启动；为营造人人主动参保的良好氛围，我局投入资金，加大宣传力度，发放传单60万份、发送短信70万条，有效提高了群众对医保政策的知晓度和参保积极性。另一方面细化目标任务，抓好工作考核。为强化参保任务落实了，我局联合税务部门积极争取县委、县政府支持，下发了《关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》祁政办函[2019]28号，明确了各乡镇（街道）参保缴费目标任务，并将此项工作纳入了全县绩效考核，建立起通力协作的工作机制。同时联合县政府督查室按月开展专项督查，加强督查督办，促进工作进度，实行“按月通报调度、年终考核兑现”，截止目前，全县城乡居民2020年度参保缴费74.66万人，完成目标任务98.24%。
（六）夯基础，经办服务优质高效。着力加大政务服务力度，落实了政务服务“最多跑一次”规定。按照精简高效便民原则，加强与各协议医药机构协作配合，改进窗口接待受理服务，加快审核结算和基金拨付进度，进一步健全异地就医备案登记综合服务平台，实现了“就近办+马上办+网上办+一次办”的四办服务要求。一年来，办理省内异地就医9300人次，跨省异地就医2300人次，通过互联网平台办理率达到50%以上；接入国家异地就医联网直接结算平台的县内医院达5家。
（七）践承诺，党建和主题教育落细落实了。我局成立党总支，完成了选举，设立了两个支部。认真按照上级统一部署安排，对标“守初心、担使命，找差距、抓落实了”总要求，坚持学原文、读原著、悟原理，党组和支部学习同步推进，集体和个人学习相结合，先后组织观看专题片4期，专题研讨4次，集中学习6次，党组书记讲党课3次，机关全体党员干部初心使命感更强，对标典型、见贤思齐，干事创业热情充分提振。县委第九指导组与局班子成员之间、分管领导与分管股室负责人谈心谈话50余人次，向服务群众、服务单位发放征求意见表100余张，通过认真剖析，对照党章、党规查摆问题，立查立改，制定长效措施，确保主题教育取得实实在在的成效。
三、
存在的问题和困难
（一）机构改革推进缓慢，职责整合有待优化。一是局机关“三定”方案规定人员编制、股室设置数量偏少，仅有3股1室，与市局股室对接有困难，特别是我县属人口大县，业务工作量大，不利于工作开展。二是医疗救助职能虽已划转我局，但省、市尚未出台新的救助政策，目前基本上沿用原民政部门制定的规定；另
除贫困人口已纳入“一站式”结算外，其他困难人员医疗救助核算无信息系统可用，完全靠人工核报。三是药品和医疗服务价格职能不明确，县级层面卫健、发改等部门均按机构改革前职能运转，医保部门还难以入手。
（二）待遇支付政策调整频繁，支付压力大。省、市级统筹政策与县区实际情况存在差异，自开展“10+100”模式以来乡镇卫生院住院率直线上升，大量门诊病人因为起付线较低要求住院，而包干模式让卫生院为了凑足费用提高收入滥用各种检查、治疗和药品。虽然我县实行总额控费，但部分乡镇卫生院在7月底已将总控指标用完，甚至还有超额现象。今年的家庭帐户门诊费已经全部拨付，市里又从8月起实施门诊统筹，基金支出势必突破全年既定预算，增大收支赤字，乡镇卫生院和村卫生室控费压力很大。
（三）基金监管难度大，工作方式需创新。一是医疗机构仍以创收盈利为目的，套餐检查多收费还比较突出，药品耗材采购价虚高仍未解决，放宽住院等过度医疗行为时有发生，基层医疗服务水平不强，与“大病不出县”目标存在一定差距。二是受制于现行医疗保险信息系统，开展医疗费用数据分析不便，加之未上线智能医保监管系统，日常监管仍靠线下人工开展，效率低、分析数据困难，急需创新上线现代化监管手段。三是目前监管形势是下紧上松，县以下医疗机构查得较严，也有一定效果，但省市级医院费用支出仍然居高不下，没有明显实效。
（四）行业扶贫任务艰巨，一站式结算协调难。一是医保行业扶贫涉及全部贫困人口和多个行业部门，各级部门扶贫政策待遇调整、中途出台规定频繁
，要将新政策融合到健康扶贫“一站式”结算平台，难度大，开发程序不易，时间差长。二是建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养等困难群体人员数量多，人员身份信息动态调整变化较快，医保系统同步信息工作量巨大，身份更新存在滞后现象。三是大病救治单病种逐步增加，但新增单病种的救治标准出台实施滞后。
（五）参保征缴任务重，缴费信息系统脱节。我县虽已在全市率先启动2020年度城乡居民医保参保缴费工作，但今年征管职能划转税务，缴费渠道发生改变，由以家庭为单位乡镇基层平台集中录入改为按个人互联网、POS机缴费录入，我县参保人数多，加之缴费方式改革、税务征缴系统运行缓慢、全省信息数据拥塞，目前虽然各镇（街道）通过村、社区集中征收的2020年度参保缴费基金量总量接近目标任务，但很录入较为缓慢。
四、2020年工作规划
（一）主动作为，力争应保尽保。配合税务部门做好2020年度城乡居民医保征缴工作，加强宣传引导，利用各类媒体，广泛宣传医疗保险政策规定、经办程序、报销标准等，并及时宣传传达好政策流程的调整变化，力争做到让参保群众家喻户晓、人人皆知，确保按时按量完成参保筹资任务。
（二）认真履责，确保待遇及时足额支付。一是强化部门间信息互通共享，精准识别保障对象，确保贫困人口应保尽保。坚持保基本、兜底线的基本原则，严格落实了医保扶贫政策，保持稳定适度的医疗保障水平。优化健康扶贫“一站式”结算服务，减轻贫困患者“垫资”“跑腿”负担
，确保健康脱贫综合医保政策平稳有序实施。二是认真执行各项政策法规，坚持收支平衡、略有结余的原则，严格执行“收支两条线”，规范财务管理，确保医保基金平稳有序运行。三是配合省、市做好城乡居民医保、城镇职工医保、医疗救助待遇政策调整，完善相关配套细则，规范业务经办流程。
（三）强化管控，严打欺诈骗保行为。继续深入开展打击欺诈骗保专项行动，想硬招、出重拳、打硬仗、啃硬骨头，强化使命担当，把打击欺诈骗保工作向纵向推进。同时进一步加大打击欺诈骗保宣传力度，通过开展宣传活动、各种新闻媒体等多种方式广泛开展宣传，构建全社会对欺诈骗保行为的打击氛围。
（四）完善机制，深化支付方式、医药服务改革。一是坚持以创新推进工作，积极挖掘有益经验和先进做法，大力推行总额控制下以按病种收付费为主的复合型支付方式，推动医疗机构规范诊疗行为、控制管理成本、合理收治转诊、提升服务质量。二是认真贯彻执行XX、省、市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施范围目录及收费等政策；做好医药招标采购相关工作，抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期，通过腾笼换鸟的方式，及时相应调整医疗服务价格，设定医疗服务价格上限，支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。
（五）配合联动，认真落实了分级诊疗规定。与卫健、医疗机构联动，实行逐级转诊转院，合理引导就诊分流。按基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的模式进一步完善分级诊疗制度。实现常见病、多发病患者优先到基层卫生院和一级医疗机构就诊，确需向上转诊的按逐级转院规定优先转往县内二级医院就诊；在县内二级医院住院治疗，确属急危重症患者抢救和疑难杂症按先永州市内市级、再市外省级的原则逐级转诊，确保
90%以上的大病人员在县内就近就地得到有效治疗，在源头上节约医保基金。
（六）提升效能，践行以人民为中心理念。一是抓好学习。营造“时时学习、处处学习、人人学习”的浓厚氛围，在理论学习的基础上，积极采取岗位练兵、实地调研、重点岗位跟班等“实践式”学习方式，切实提升全员能力素质，为开展好医保工作夯实基础。二是强化党建。坚持抓好党的建设，着重加强政治建设、作风建设和干部队伍建设，注重廉政风险防控，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。三是做优服务。认真落实了上级各项便民惠民举措，不断提高服务水平，进一步优化完善医保经办工作流程，不断完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实提高群众满意度和获得感。
五、相关建议
（一）基金征缴方面。一是从省级层面尽快协调税务部门完善系统程序，提升征缴系统响应速度，提高医保、税务信息系统之间传递速度，确保应缴人员信息完整、异动信息同步更新、入库数据及时传递；二是从社会稳定角度出发，允许无身份证号码人员（主要为缅甸、越南婚嫁生育并定居多年的女人、年纪偏大行动不便未更换旧身份证的老年人（含五保户）及因超生、弃婴未落户少年儿童）参加城乡居民基本医疗保险，并在医保系统中身份证一栏予以技术处理，作出特殊标识，确保待遇享受。
（二）支付方式改革方面。一是城乡居民门诊及住院方面，按永医保发
[2019]17号文件要求，门诊统筹基金以当年医保基金总额的10%确定。受乡镇卫生院住院个人自负100包干模式影响，在基层卫生院，病人实际基本因住院自负低、报销高而选择住院治疗，门诊统筹支出少；在村卫生室，因点多面广监管难，支出管理风险大。建议尽快调整乡镇卫生院住院个人自负100包干模式，启用起付线+总费用90%比例报帐模式，真正体现门诊统筹作用，利于分级诊疗目标实现。二是城乡居民大病保险方面，根据湘医保发[2019]22号文件规定：“门诊（含普通门诊和特殊门诊）以及门诊使用特殊药品的自付费用暂不纳入大病保险支付范围”,而目前我市执行的是所有门诊业务费用不区分政策内外，均不纳入大病保险支付范围，病人意见很大建议调整政策纳入大病保险；另考虑群众实际受益情况，经调查认定符合政策的意外伤害医疗费用，也应一并考虑给予大病保险待遇。以体现参保人员待遇享受的公平公正，减少社会矛盾。
（三）市级统筹方面。一是在政策出台上，应考虑各县区之间的经济及发展差异，给予各县区适当的自主制定、调整政策的权利，以便因地制宜；二是在政策调整上，应多调研采纳基层意见，尽量在年初执行，避免中途政策调整落地难，出现执行偏差，确保政策年度内连续稳定；三是在基金统筹上，当县区统筹基金出现亏空时，市、县两级财政要按比例承担兜底责任，并力争XX、省级财政兜底支持。
（四）药品带量采购方面。在25种药品用量基础上，进一步加快步子，扩大药品招采品种，并尽快统一医疗服务价格收费标准。
《XXXXX医疗保障局2019年工作总结及2020年工作规划》由：卡耐基范文网整理
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