区医保分局年度工作总结和2022年医药改革服务工作计划
xxxx年以来，医保xx分局在省市医保部门的关心指导下，紧紧围绕贯彻落实中央、省、市深化医疗保障改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为抓手，努力为人民群众提供更加公平、更有效率、更多精准的医疗保障服务，加快开创新时代xx区医疗保障事业发展新局面。
一、xxxx年工作开展情况
（一）以“改善民生”为第一责任，聚力政策落地推动共同富裕
1.稳妥落实省市政策。贯彻落实《x省医疗保障条例》，成立工作专班，落实风险化解措施，落实应用系统的对接和调整工作。按照xx市基本医保市级统筹实施办法的要求，以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准，以“智慧医保”项目建设为抓手，配合做好基本医保市级统筹准备工作，增强医保基金共济和抗风险能力。
2.巩固全民医保成果。深入实施医保参保精准扩面，截至xx月底，辖区内户籍人员基本医保参保率xx.xx%。组织做好辖区内职工基本医保企业退休人员和城乡居民医保参保人员xxxx年度健康体检工作。根据上级医保部门部署，紧密围绕提升参保质量，有序推进辖区内医保重复参保清理工作，健全与税务部门的数据共享交换机制，把好参保登记关，确保参保群众按规定享受医疗保险待遇。
3.强化医保精准扶贫。加强与民政、残联、卫健等部门对接，医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均保持xxx%。全年定点医药机构医保结算xxx.xx万人次，拨付医保基金x.xxx亿元；医疗救助xxxxx人次，救助金额xxx.xx万元，精神病障碍患者救助xxxx人次，拨付金额xx.xx万元；长护险待遇享受人数xxxx人。开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，拉网式排查城乡困难群体，确保应保尽保、应救尽救。对xxxx年度高额医药费困难人员逐一分析费用构成，特殊困难人群的高额医疗费用均化解至x万元以下。
4.全力推广“大病无忧”。充分发挥“大病无忧”商业补充保险助力共同富裕的作用，精心组织实施“xx大病无忧”，成立区级工作专班，明确目标任务，凝聚工作合力，建设全域化服务网络，发挥全媒体宣传优势，强化体制内示范引领，大力提升“xx大病无忧”的知晓率和影响面。至x月xx日投保截止期，xx区xxxx年“xx大病无忧”参保xx.x万人，参保人数居全市第三，参保率xx.xx%。资助特困、低保、低边群众参保xxxx人，共计xx.xx万元。截止xx月底，累计享受待遇xxxx人，赔付xxxxx人次，赔付金额xxxx.xx万元。
（二）以“群众满意”为第一标准，聚力数字赋能深化城乡服务均衡共享
1.深化数字赋能服务。升级数字应用场景，高频医保事项政务x.x平台向全区xx个镇（街道）延伸，目前基层医保政务x.x 平台医保收件事项xx个，占全部医保事项xx.xx%。持续引导群众网办掌办，为医保数字化转型打好群众基础，医保事项网办率保持在xx%以上。全年累计办理线上医保业务xx万件（含xxxx年度居民医保参保xx万件），其中政务x.x平台办理x.xxx万件，办结率xxx%。受理医保零星报销x.x万笔，拨付医保基金xxxx.x万元，受理x人医保代办xxx人次，结算金额xxx.xx万元。加强医保电子凭证推广应用，定期通报定点医药机构工作进度，对进展缓慢单位集中约谈并限期整改，目前医保电子凭证激活率xx.x%，结算率xx.x%，两定机构接入率xxx%。
2.做优医保服务下沉。全市率先推行医保业务驻点指导员制度，采取“一对一”模式实现镇（街道）全覆盖派驻，发挥指导员“传帮带”作用破解基层服务能力不足短板。推行人工导办、现场帮办，发挥传统服务兜底作用为运用智能技术方面有困难的特殊群体提供全流程服务。深化“美好生活号”政务服务大篷车“移动办”，全方位、多层次满足群众办事需求，全年累计走进场所xxx次。
3.规范医保定点管理。组织完成辖区内xxx家定点医药机构xxxx年度履行协议考核工作。全年共xx家符合条件的医药机构纳入基本医疗保险定点单位协议管理。至xxxx年xx月底，辖区定点医药机构xxx家。做好现有定点医药机构的费用审核结算工作，拨付本地医保基金x.xxx亿。
4.推进医保编码贯标。组织做好辖区内定点医药机构xx项医保业务编码标准的贯彻执行工作。及时完成辖区内医保医保系统单位及工作人员、定点医药机构人员信息编码的动态维护审核工作。
（三）以“基金安全”为第一目标，聚力打击震慑做强综合治理
1.开展“一体化”集中宣传。x月开展以“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”为主题的“七个一”宣传活动。召开集中宣传推进会，开展医保基金监管“五进”宣传活动，通过机关食堂电视机、基层科普e站大屏滚动播放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传视频和动画，联合xx日报、读嘉、xx发布公众号等媒体平台加大宣传力度，举办宣传活动xx场，累计发放海报xxx张、折页xxxx张、手册xxxx份，营造全社会共同关注维护医保基金安全的良好氛围。
2.打造“一张网”监管体系。加大稽查力度，完成定点医药机构现场检查全覆盖三年任务，开展外伤支付领域专项检查，重点聚焦“假病情、假信息、假票据”欺诈骗保行为。全年实地检查定点医药机构xxx家，责令现场整改xx家，暂停医保协议 x家，约谈定点医药机构负责人xx名，取消医保定点协议x家，处理医保医师x名，追回违规费用xx.xx万。开展定点医药机构规范使用医保基金自查自纠及“回头看”，现场督导医药机构xx家，发现重复收费、分解收费等问题xxx项，追回违规金额xxx.xx万。积极参加省、市、区异地交叉检查工作，累计派出检查人员x批共x人次，分别赴xx、xx、xx、xx、xx、xx区以及市本级综合医院开展检查任务。引入社会力量参与监督，共聘请xx名医保反欺诈红色监督员和特约监督员参与社会共治。
3.强化“一盘棋”部门联动。建立健全与卫健、审计、市场监管和公安等部门的协调联动机制，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，成立工作专班，开展联合检查、线索移交、信息共享、法律咨询等相关工作，与市场监管、人社、卫健等部门开展联合检查x次。凝聚医保基金综合监管合力，联合区公务员局、区财政局、区人社局开展xx区公职人员规范使用医保基金树标杆行动，联合区卫健局开展公立医院争创规范使用医保基金示范医院活动，以示范引领提升医保基金治理水平。
4.构筑“一道卡”监管防线。出台《基本医疗保险大额支付和疑难案例会审制度》、《医保经办机构内部风险控制实施办法》、《医疗保险经办业务抽查工作制度》、《服务大厅窗口管理规范》等x个内控制度，建立相互监督的工作机制，以制度约束权力、规范权力运行。开展定点医药机构警示教育，结合日常巡查、专项检查督促辖区定点医药机构在维护医保基金安全中依法经营、主动作为，从源头提升医保治理能力和水平。
（四）以“改革创新”为第一动力，聚力释放红利做细医改惠民
1.平稳实施支付方式改革。完成xxxx年DRGs点数法付费项目清算工作。落实xx市第二批住院费用按床日付费标准，将神经系统疾病及功能障碍等x个病组纳入床日付费，使长期、慢性病住院医疗费用的结算更加合理。走访xx镇卫生院、xx区中心医院等xx家基层医疗机构，了解各基层医疗机构DRGs点数法付费方式运行情况，协调解决病案填报及血透病人付费方式等问题。组织DRGs点数法付费方式改革培训会，辖区纳入DRGs点数法付费方式改革的医保定点医疗机构的医保办、病案室、信息科等相关职能科室负责人及分局相关科室工作人员共xx余人参加培训。
2.高效落实药品集中采购。落实国家第二批（续约）、第三批（续约）、第四批、第五批，x省首批药品和第二批耗材集中带量采购购销协议签订工作，按照医疗机构申请，医保分局审核的工作流程，向医疗机构预付约定采购金额xxx.xx万元。指导相关医疗机构填报国家第六批、省级第二批和市级联合（x）药品集中带量采购预采购量，测算xxxx年度辖区公立医疗机构带量采购后药品降低金额，共计xxxx万元。做好国家和省药品带量采购监测工作，督促医疗机构按时完成药品带量采购任务、结算采购款。组织辖区医疗机构开展需调整完善的医疗服务价格项目梳理上报工作。
二、xxxx年工作思路
（一）突出“精准化”，持续提高医疗保障水平。xxxx年起，配合市局做实基本医疗保险市级统筹、全市医保制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的医保改革工作目标。积极支持市局建立重大疫情医疗救治费用保障机制。建立健全医疗救助对象精准识别工作机制，设置大额医疗费用预警提示，及时获取救助对象并落实相应待遇。全面落实符合条件的困难群众资助参保政策，多渠道化解重点救助对象高额医疗费用负担。
（二）突出“数字化”，持续提升医保公共服务能力。构建医疗保障经办管理标准化体系，打造方便可及、规范高效、智能精准、融合共享、在线可用、安全可靠的医保经办体系。深化长三角医保一体化建设，推进长三角区域医疗费用跨省直接结算和“互联网+医保”异地在线结算，完善医疗保险跨区域统一服务和转移接续服务管理。优化“互联网+医保”服务新模式，提升医保公共服务事项“网上办”、“掌上办”覆盖率。持续完善医保业务经办工作，做优做实医保服务事项下沉“就近办”。
（三）突出“常态化”，持续加强医保基金监督管理。坚持依法行政，定期梳理重大稽核案件，对发现的问题做到即知即改，规范行政执法和稽核案件办理程序。保持打击欺诈骗保高压态势。采取日常督查检查、专项治理检查、部门联动督查相结合的方式，推进医保基金监督检查工作常态化、规范化。推进部门联管和社会监督机制，进一步健全与公安、财政、卫健、市场监管等部门的联合打击机制，完善社会监督员制度，引导医保定点行业协会加强行业自律。
（四）突出“制度化”，持续落实医药改革服务工作。全面实施住院费用DRGs点数法付费、门诊费用按人头包干结合APG点数法付费、长期住院按床日付费的医保基金支付闭环管理。落实国家、省、市各批次药品集中采购工作，完成约定采购量，按时结算采购款。推动完善医疗服务价格项目机制，逐步理顺医疗服务比价关系。
《区医保分局年度工作总结和2022年医药改革服务工作计划》由：卡耐基范文网整理
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