篇一：百白破疫苗接种知情告知书存根
百白破疫苗接种知情告知书存根（第剂次）
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并
选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、百白破疫苗（免费） 2、百白破疫苗（国产自费）3、百白破疫苗（进口自费）
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时 接种部位
接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间：年月日
供预防接种
门诊存档
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百白破疫苗接种知情告知书（第剂次）
【疾病知识】百日咳和白喉都是由细菌引起的急性呼吸道传染病。前者为持续性阵发性痉咳，易合并支气管肺炎和脑炎，如不能及时治疗，可影响小儿智力发育。后者多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高达20-40%。接种百白破疫苗，是可以同时预防白喉、破伤风、百日咳三种疾病的最有效方法。
【疫苗知识】百白破疫苗（DPT）是由百日咳疫苗，白喉、破伤风类毒素按照适当比例混合配置而成。适用于3月龄-6岁儿童。接种程序为儿童第3、4、5月龄各接种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁时接种第四剂次。儿童6周岁时加强接种一剂白喉破伤风二联疫苗。目前使用的百白破疫苗有一类疫苗也有二类疫苗：
一类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（安瓿），由政府提供免费接种； 二类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（西林）和进口精制无细胞百白破三联疫苗（预充），遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后3天内发生抽搐伴有或不伴有发热者、接种后7天内发生脑病但又无其他原因可以解释者、接种后48小时内无其他原因引起体温大于40.5摄氏度、出现虚脱和类似休克症状者禁止接种该疫苗。中度或严重的急性疾病的儿童应慎用无细胞百白破疫苗。
2、接种疫苗后一般无反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时诊治。
3、接种后请在休息室留观30分钟。
篇二：预防接种知情同意书
预防接种知情同意书
儿童家长：
为了保证预防接种安全，接种对象／监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接种前、预防接种后的注意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项内容，或有其他本告知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告诉医生。
一、有以下情况者不宜接种
1、有严重心肝肾疾病或结核病患者。
2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。
3、重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者。
4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者
5、发热>37.5℃以上者
6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。
7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、流感等疫苗。
8、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。
9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。
二、接种须知
1、每次接种前请家长注意观察孩子的健康状况，测量体温，并携带《预防接种证》。
2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。
3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括母乳）等有温度的饮食。
4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特殊情况后方可离开。
5、预防接种后，应多休息、多饮开水，注意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。
6、接种疫苗后，均有可能出现发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外，还应及时告知预防接种单位医生做好相关记录。
7、极个别人可能会出现极罕见的急性过敏、皮疹、高热（>38.5）或持续发热数日等其他异常反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。
三、本次预防接种的疫苗
姓名： 性别：年龄： 接种疫苗：
□乙肝疫苗 □麻风疫苗 □卡介苗□百白破苗 □麻腮风苗 □Ａ＋Ｃ群流脑 □脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群减毒疫常苗□水痘疫苗□流感疫苗 □乙脑减毒疫苗 □Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗 □甲肝减毒疫苗 □ □ □白破二联疫苗
医生： 家长：护士：
年 月 日
篇三：狂犬病预防接种知情同意告知书
狂犬病预防接种知情同意告知书
狂犬病是因已感染（或发病）的动物（狗、猫、鼠、蝙蝠、猪等）致伤后感染狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，病死率几乎100%，人被致病动物咬伤后的发病率约15%~30%。若及时正确的进行伤口处理和接种狂犬疫苗后，发病率可降至0.15%左右。目前最有效的预防措施为：1、严格的伤口处理；2、注射人用狂犬病疫苗；3、注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
一、本次就诊情况：
姓名 性别年龄 职业 电话 住址 于 年 月日 时被 致伤 ，伤口 CM，出血（未出血），自述该致伤动物正常（不正常、不详）。伤者既往动物致伤及免疫史 。
二、接诊医生建议：根据伤者情况，依据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》，医生
三、已将本告知向伤者解释清楚，伤者（家属）同意接受如下处理： 1、伤口严格处理，（1）、用肥皂水反复冲洗咬伤部位20分钟，挤出污血；（2）、伤口创面及周围用2~3%碘酊进行严格消毒；（3）、小伤口不主张包扎缝合，暴露24~48小时。
2、人用狂犬病疫苗IU，伤者体重KG； 3、抗狂犬病毒抗体测定：是（否）
伤者（家属）签名： 接诊医生： 年月日月日
注意事项：1、现用狂犬疫苗是细胞培养疫苗，是安全有效的，接种后全身反应轻微，偶有发热、头痛、皮疹等，亦未有接种致胎儿畸形的报告。2、在疫苗注射期间，伤者仍有发病可能，在完成全程疫苗注射，且抗体检测阳性中，仍并不能保证100%的免疫成功率。3、如果病人接受治疗时间延迟（超过3天）或免疫反应低下的病人（如老年伤者、营养不良者、慢病老者、先天性获得性免疫缺陷伤者、接种激素者等）建议第1、2针免疫剂量加倍。4、由于狂犬病的极端危险性，当怀疑被狂犬病毒感染时，任何禁忌都是次要的，孕妇被犬等动物咬伤则应给予疫苗接种。
北海市海城区涠洲岛医院
年月日
本告知书壹式两份，本单位、伤者各执壹份
温馨提示：1、必须按照预约日期注射，过期失效自负。2、注射期间禁止食用烟、酒、茶、酸辣刺激性食品，避免激烈运动。3、预约伤者只限上班时间（早上9：00~11：30，下午3：00~5：00）注射。
《疫苗接种知情告知书》由：创业找项目整理
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