篇一：1.水痘疫苗应急接种知情同意书20130316
上海市水痘疫苗应急接种知情同意书
【疾病简介】
水痘由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。感染水痘者，成年后还可能发生带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。在水痘疫情发生时，对密切接触者进行应急接种，可以阻止其发病或者减轻发病后的临床症状。
【受种对象】
在水痘疫情范围内，可能接触患者的以下人群：
1. 水痘疫苗接种史不详者；
2. 水痘疫苗接种未满2剂且5年内无水痘疫苗接种史者；
已经罹患过水痘者和≥35岁人群不建议接种。
【接种原则】
在水痘疫情发生时，为了保护患者周围的健康人群，建议上述推荐受种者接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，由政府采购后免费提供接种。受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。
【接种程序】
接种1剂。
【不良反应】
个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】
患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】
本知情同意书中所指的水痘疫苗由政府采购后供水痘疫情发生时免费应急接种使用，常规接种使用的水痘疫苗仍为自费、自愿接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。水痘疫情发生时，部分密切接触者可能已处于水痘的潜伏期，这些对象进行水痘疫苗应急接种后，在产生免疫力之前仍有发病的可能，主要表现为发热、皮疹、疱疹等。请勿将这种潜伏期接种后发病视为疫苗的不良反应或疫苗无效。
在水痘疫情发生时，及时对患者的密切接触人群应急接种1剂水痘疫苗可以获得较好的保护效果。在接触后72小时内应急接种的保护效果最好。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。
接受输血或使用免疫球蛋白后1个月内接种水痘疫苗可能影响效果，但在水痘疫情发生时，仍建议接种。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
受种方应理解上述内容，如有疑问，可向发放单位咨询。受种方在充分理解的基础上自愿决定是否接种本疫苗，同意接种者请在本页底部签名。
***接种前 受种方应告知/医生应询问 下列健康状况***
①是否发热？
②是否有发热以外的其他不适症状？
③是否以往接种本疫苗后有不适？
④是否处于疾病的急性发作期？
⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？
家长回执
本方已阅读并理解知情同意书：
学生姓名：___________；所在学校：___________；所在班级：___________
是否有上述禁忌症 是□否□；本次是否同意接种水痘疫苗 是□否□
家长签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
同意接种者请在接种当日携带《上海市预防接种证》。
上海市疾病预防控制中心监制
篇二：水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书
痘是由水痘带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。 若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，采取愿意、自费原则接种本产品。
受种者儿童姓名监护人签名:受种者/监护人详细住址：X区x镇 村 组
联系电话： 日期:2017年___月___日
篇三：水痘疫苗接种知情同意书1
水痘疫苗接种知情同意书
尊敬的家长朋友：
水痘—带状疱疹病毒（VZV）是一种具有高度传染性病原体，人类是唯一宿主，初次感染可引起原发性水痘，痊愈后，VZV可以在神经组织中潜伏多年，当机体免疫机制受损，病毒活化引起带状疱疹。
水痘潜伏期10~24天左右，可伴有低热、食欲不振等症状，发病时可以高热，身上有红色皮疹或小水泡，经抗病毒治疗15天左右水痘可结痂痊愈，故传染期自出疹前24小时至病损结痂，约7~8天。并发症有皮肤继发感染、血小板减少、心肌炎、肺炎、肝炎等。
水痘具有很强的传染性，学校、家庭内传染率90%。它有三个传染途径，分别为通过空气飞沫经呼吸道传播、直接接触皮疹传播及母婴垂直传播。
目前尚无特效方法治疗水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染，接种水痘疫苗是最有效最经济的手段。
经国家有关部门的严格检定，长春百克生物科技股份公司的冻干水痘减毒活疫苗质量与国外同类产品相同，稳定性更好。健康儿童接种一剂水痘疫苗，6周后血清抗体阳转率99.3%以上。
价格:
西林瓶 价格168元/支（含注射费） 请家长根据情况自愿选择疫苗为孩子接种。
接种对象：健康水痘易感者
接种程序：单剂量
接种方法：进用于上臂皮下注射，不应皮内注射，决不能经脉注射。
禁忌症：1、急性严重发热性疾病应推迟接种;2、有细胞免疫功能缺陷者;3、本品禁用于对该疫苗任何组分过敏者。
副反应及处理：注射后一般无反应，偶有轻微（红肿、热痛）局部反应。少数儿童可以出现一过性发热，一般不超过3天，可以自行缓解，一般不需要特殊处理，必要时可以对症治疗。
注意事项：接种水痘疫苗后6周内避免使用水杨酸盐。
咨询电话：日庄防保所：8348217813356898881
青岛市水痘疫苗接种知情同意登记表
《水痘疫苗知情同意书》由：创业找项目整理
链接地址：http://www.gjknj.com/duwu/8584.html
转载请保留,谢谢!