篇一：护理病历样本
日 10 时 一、一般资料
护理病历首页
（表1）
科别 普外 病室 05 住院号 231044入院时间 2013 年 03 月 24
姓名 杨洋性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170cm 体重 52kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧
职业 学生文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车
入院诊断：阑尾炎。 二、主观资料 1.简要病史
(1)入院原因：(主诉+简要现病史放射，伴有恶心，无呕吐
(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法 )
(4)过敏史： 无√有药物其它
(5)家族史： 无√有(6)嗜好：无√有 吸烟史年/天，饮酒史年/天，其他(7)月经生育史：初潮岁 每次持续 周期 末次月经日期 2.生活状况及自理程度
饮食情况大便情况 睡眠情况
饮水情况 小便情况自理情况
3.心理社会状况
人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√ 精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它
对疾病认识：了解 不了解 部分了解√ 希望了解 不希望了解 医疗费用支付情况：公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险
其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交
三、客观资料
四、身体评估 辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项
（表2）
责任护士 牛群书
收集时间
护理计划单 （表3）
姓名杨洋 科室普外床号 17住院号231044
护理记录单 （表4）
姓名 科室 病室 床号住院号
篇二：护理病历模版(1)
护 理 病 历 病历名称：
学 校：
专 业：
年 级：
姓 名：
指导老师：
一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2009级A班李丽丽
入院评估单
护理记划单
篇三：护理病历范文示例
护理病历范文
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。 （五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】
《护理病历》由：创业找项目整理
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