篇一：新版病历书写规范
新版病历书写规范，运用口诀简单记！
新版病历书写规范轻松牢记！
1、处方点评口诀
处方点评三五七，前记内容要全齐
正文药品通用名，用法剂量要具体
空白之处划斜线，后记签写要规范
注解：
“三”指急诊处方量不超过3天；
“七”是慢性病处方量不超过7天；
“五”是单张处方不得超过5种药品；
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；
“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。
2、病历书写规范口诀
病历书写责任心，核心制度方扎根
及时完成留痕迹，病历讨论有助益
出入手转交接死，完成时限二十四
首程记录八小时，日常病程要及时
病危病程日一次，病重患者两天一
平稳三天记一次，主治首查四十八
抢救记录精确分，六小时内必完成
输血手术特殊检，沟通告知书面签
合理检查与用药，医嘱单中见端详
注解：
①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实； ②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。
3、患者安全十大目标
一项查对四安全有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮重视实验危急值
注解：
①“一项查对”指查对制度；
②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
4、16项医疗核心制度口诀
一首二查三讨论病历书写须认真
手术输血危急值沟通告知要及时
值班会诊救危重转科转院遵流程
注解：
一首：首诊负责制。
二查：①查房制度；②查对制度。
三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。 病历书写：病历书写基本规范与管理制度。
手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。
输血：临床输血管理制度。
危急值：医院危急值报告制度。
沟通告知：沟通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
会诊：会诊制度。
救危重：危重病人抢救制度。
转科转院：转科转院。
篇二：2016年病历书写相关知识考试及答案
莲都区人民医院2016年病历书写相关知识试题
出卷人陈 铃
科室 姓名得分
一、是非题：每题1分，共20分
1．急诊病历书写就诊时间应当具体到时（ 错 ）
2．病历首页中门（急）诊诊断是指门（急）诊医师在住院许可证上填写的诊断。入院诊断指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（错）
3．病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（ 对 ）
4．入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征应完整。（ 对 ）
5．修正、补充诊断应及时，应有医师签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录。（ 对 ）
6．紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并可根据病情决定使用时间。（错 ）
7．各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名，住院期间没有时限要求。（错）
8．告知同意书无患方签名的视作缺失。（ 对 ）
9．入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ 对 ）
10．急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后15分钟内到场（ 错 ）
11．每项医嘱应有明确的开具和停止时间，均应有医师手工签名。（ 对 ）
12．住院72小时以上，有血、尿常规化验结果。（ 错）
13．出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（ 对 ）
14．特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。（ 对 ）。
15．复制病历内容出现严重错误的扣单项否决；不当复制酌扣1-3分。（对）
16．病历内容缺失或误归入酌扣2-5分。（ 错 ）。
17．现症病历的排列顺序可以随意，等患者出院时再整理。（错）
18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用记录。（对）
19．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当朗诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。（ 对 ）
20．各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。（ 对）
二、单选最佳答案题：每题2分，共20分
1.书写日常病程录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程录。
A、1 B、2C、3 D、4
2.患者对青霉素过敏应记录于（ C ）
A、主诉 B、现病史 C、既往史D、个人史
3.有创诊疗操作记录应在操作完成（ D）后记录
A、24小时 B、8小时 C、6小时 D、即刻
4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣（ D ）分
A、1分B、2分 C、5分 D、单项否决
5.单项否决指标计分时扣（ D）分，不累积扣分
A、2分 B、3分 C、5分 D、10分
6.下列检查报告缺失不能打单项否决的是（D）
A、CTB、内镜 C、活检病理 D、凝血功能
7.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查），物输血前化验检查扣（ D ）
A、1分B、3分 C、5 D、单项否决
8、下列哪项错误是单项否决（ A ）
A、主要诊断错误（如部位、疾病名称）B、其他诊断不规范 C、诊断排序有缺陷 C、使用不通用的中文与英文简称
9、病历首页哪项是单项否决指标（B ）
A、首页主诊断填写错误 B、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证等）C、主手术或操作错误 D、药物过敏、血型填写错误
10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ D ）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师 D以上均可
三、多选题（多选少选不得分）：每题2分，共10分
1、现病史内容包括哪几个方面（ABCD ）
A、发病情况 B、主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别意义的资料和伴随症状 C、发病以来的诊治经过 D、发病以来的一般情况
2、疾病诊断的书写顺序（ABCD ）
A、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、本科疾病在前，他科疾病在后
D、对于一个复杂的疾病诊断填写，病因在前，症状在后。
3、既往史包括（ABC）
A、手术、外伤史 B、传染病史、预防接种史 C、输血史 D、家族遗传病史
4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义（ ABCD）
A、一级护理的病人 B、危重病人 C、病情可能变化的病人D、当天术后的病人
5、知情谈话包括（ABCD ）
A、特殊检查、特殊治疗B、手术 C、病重通知 D、诊断和治疗有重大变化
四、填空题：每空格1.5分，共30分
1．病历书写应当客观、（真实）、（ 准确）、（及时 ）、完整 、（规范）。
2．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的（ 精神状态 ）、（睡眠 ）、（食欲 ）、（大小便 ）、（体重 ）等情况
3．入院记录应在（ 24 ）小时内完成，首次病程录应在（8 ）小时内完成，抢救记录应在抢救结束后（ 6 ）小时内完成，手术记录应在术后（24 ）小时内完成，病区危重的即刻完成；主治医师首次查房应在（ 48）小时内完成，转入记录应在患者转入后（24 ）小时完成，有创操作记录应在操作完成后即刻书写，患者出院（死亡）应在（ 24 ）小时内完成。
4．病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有（签名 ）和（时
间 ），不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
5.每季度归档病历抽查每份得分小于90分，扣责任医生（50 ）元。丙级病历每份扣（ 200）元，年度（2）份及以上丙级病历，年度考核进入不合格档次，扣除当事人年终奖。
五、简答题：每题10分，共20分
1．省病历质量评分标准规定扣10分以上的情况有哪些？（至少描述10种以上）
2．简述术后首次病程录和术后谈话的书写完成时限，术后首次病程录的内容要求（外科系统医生答题）。
3．简述有创诊疗操作记录的书写时间及内容要求（内科系统医生答题）。
篇三：2016病历书写质控的流程管理
病历书写质控的流程管理
一、建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
二、明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
三、明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据：
1、《病历书写基本规范》
2、《住院病历书写质量评估标准》
3、《医疗机构病历管理规定》
4、《中华人民共和国执业医师法》
5、《医疗机构管理条例》
6、《医疗事故处理条例》
把握检查的重点和难点：
1、检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；
2、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况；
3、各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录；
4、立足工作实际、突出医院特色
5、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
四、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。
五、明确评价奖惩措施
1、病历分级标准
2、病历奖惩标准
3、病历评比结果公示
六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月
《2016版病历书写规范》由：创业找项目整理
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