篇一：护理病历范文[1]
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五）体温过高 与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症 自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
篇二：护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求
唐山厚德康复医院
主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵
（一）护理病历
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分， ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准
（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是
护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。
（二）书写护理病历总原则
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，
内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00
(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。 (
七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患
者，应当书写留观期间的观察记录。
(八)住院手术病人应有手术护理记录单。
(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文
书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
五、护理病历书写的基本规范
（一）体温单
1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。
4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则
篇三：护理病历书写规范2012
DHYY/QMS·05·027-2012
大化医院护理病历书写规范
一、护理病历内容
护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。
二、护理病历书写基本要求及质量标准
1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。
2、 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。
3、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。
4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。
5、 抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
6、 书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。
7、 住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。
8、 病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。
三、体温单记录规范 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
（一）均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，
（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。
4、体温描记。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以"死亡于X时X分"的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝"●"表示，腋温以蓝"×"表示，肛温以蓝"○"表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温在35℃（含35℃）以下者，不升时，可将"不升"二字写在35℃线以下。不与下次测试的体温、脉搏相连。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈"○"表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温连接。
（6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
（7）病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填写体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在34℃－35℃之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。
（8）常规测试体温每日一次。①发热病人4次/日。②体温正常后4次/日，连测3天再改为1次/日。
5、脉搏。
（1）脉搏符号：以红点"●"表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红"○"表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划"○"。
（3）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“○”表示心率，以“·”表示脉搏，两者之间头尾相连。
6、呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压，以后每周测一次，特殊情况遵医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便，以"0"表示；灌肠后大便以"E"表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；"※"表示大便失禁，"☆"表示人工肛门。
5、小便次数：每日下午填写，为24小时次数。尿失禁用“※”表示：尿频用FU表示：导尿用“C”表示：留置导尿用“C/D”表示：有造瘘用AF表示；拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。
6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例“卧床”。
7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。
8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
四、医嘱单的执行规范
1、 医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单，长期医嘱系24小时以上有效医嘱；临时医嘱指在24小时之内有效医嘱（st医嘱需要10分钟内执行）。
2、 护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间，具体到分钟，并签全名。
3、 对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4、 在一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误方可执行，执行后要保留安瓿，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体处置用药时间并签名。
5、 双签字医嘱：皮试结果判断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”。试敏后由操作者等二人协定结果，用红色“＋、－”号记录在“（）”中。
6、签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用“〃”标注，如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
7、取消医嘱规范
（1）取消护士未执行的医嘱，医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名，同时执行时间栏内签取消时间，右侧护士签名栏内空白护士不签名。
（2）取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目，医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱，需要医师重新下停止医嘱“停
止xx”，护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。
（3）取消已执行的长期医嘱，医生可按停止医嘱处理，同时重新下长期医嘱，护士重新执行。
（4）如果医生在医嘱栏下医嘱写错字，应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”，并签全名，同时执行栏内签取消时间，右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。
五、首次（出院）护理记录规范
1、应用范围
（1）用于每位病人（包括一级护理、危重病人）入院时相关资料的收集。
（ 2）用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。
2、书写要点
（1）逐项填写，依据病人实际情况在被选项目左上角划“√”表示，或在相应的位置用文字描述。
（2）设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏中。
（3）必须当班完成记录，护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录，并签全名。
六、危重病人护理记录单规范
是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
1、适用范围：①病重、危重患者。②病情发生变化，需要监护的患者。
2、填写内容：
（1）日期栏：每班只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，更换页数，需要填写日期及时间。
（2）时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时制记录。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，填写测量的数字，不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，或按医嘱执行，有特殊变化及时测量。
（4）吸氧。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（5）入量：填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。半流质、固体食物（以克计量后按含水量换算后记录）。
（6）出量：包括尿、大便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。
（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（8）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（9）病情观察及措施记录栏内容：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（10）签名栏：在每个时间段书写记录结束时签全名，无护士注册证的护士，须有注册证护士审阅后签名，无证护士/有证护士。
七、手术护理记录单记录规范
（1）楣栏项目填写完整，正确，无缺项。用蓝黑墨水书写
（2）手术物品清点核对清晰，准确，有签字。在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。
（3）无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上，并有达标记录。
（4）患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。
（5）术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目，交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在手术护理记录单上签字。
（6）手术中的抢救，由麻醉医生记录抢救经过，抢救完毕，巡回护士补记在特殊情况记录栏中。
（7）术前给药，术前操作（胃管尿管）要记录在特殊情况记录栏中，输血的患者要记录过程，输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。
（8）字迹清楚整洁，无涂改，签名清晰。
八、护士交班报告记录规范
1、用蓝黑墨水书写
2、填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数），报告人要签全名；
3、交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据首次（出院）护理记录或危重患者护理记录。
4、质量标准：符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。
《护理病历书写范文》由：创业找项目整理
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