篇一：狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级
接触方式
暴露
程度
医师建议
（在相应栏目划勾）
患者/监护人员意见及
签名
I级
符合以下情况之一者：
1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
无
确认接触方式可靠则不需处置
同意（ ）
不同意（）
符合以下情况之一者：
1.裸露的皮肤被轻
II级 咬
2.无出血的轻微抓伤 或擦伤 符合以下情况之一者：
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓
III级
伤
2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染
1.处理伤口
2.注射狂犬病人免疫
轻度
球蛋白免
3、接种狂犬病疫苗
同意（ ）
不同意（）
1.处理伤口；
2.注射狂犬病人免疫球蛋白
严重
3.注射狂犬病疫苗 同意（ ） 不同意（ ）
同意（） 不同意（ ）
卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中规定:确认为Ⅱ级暴
露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒绝接受，
一切后果由其自负。
【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
疫苗需2~8℃避光冷藏保存，禁冻结。
接种疫苗期间切忌饮酒、饮浓茶、刺激性食物，避免剧烈运动。
狂犬病疫苗接种卡*
*
请您详细阅读知情同意书，并按照狂犬病疫苗接种卡上预约的程序接种时间按时前来接种。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
接种者签字：
接种单位（盖章）：
日期：年 月 日
本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年
篇二：狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
接种知情同意书
编号：
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式 暴露 医师建议 患者/监护人员签名程度（在相应栏目划勾）
Ⅰ级 符合以下情况之一者： 无确认接触方式可靠
1、接触或喂养动物则不需处置同意（ ）不同意（ ）2完好的皮肤被舔 Ⅱ级 符合以下情况之一者： 轻度 1、处理伤口
1、裸露的皮肤被轻咬 2、接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ）
2、无出血的轻微抓伤或擦伤 Ⅲ级 符合以下情况之一者：1、处理伤口
1、单处或多处贯穿性 2、注射狂犬病被动免疫 同意（ ）不同意（ ） 皮肤咬伤或抓伤 严重 制剂（抗狂犬病血清/
2、破损皮肤被舔狂犬病人免疫球蛋白） 同意（ ）不同意（ ）
3、开放性伤口或粘膜被污染 3、接种狂犬病疫苗
狂犬病疫苗不良反应：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等异常反应。
注 意 事 项：狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
注射疫苗期间切记饮酒、浓茶、烟、咖啡、可乐、巧克力、酸辣等刺激性食物及剧烈运动。
预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
医师签字： 日期：
篇三：狂犬疫苗知情同意书
狂犬疫苗知情同意书
1、 由于狂犬病是致命性疾病，发病后的死亡率几乎100％，至目前为止，世界上仍未有一种有效的治疗方法。所以，凡被狂犬或不清楚是否带毒的动物咬伤后，都应立即注射狂犬疫苗。孕妇被咬伤，也应及时全程注射狂犬疫苗。注射狂犬疫苗无禁忌症。
2、 任何疫苗不能保证百分之百产生抗体，所以注射疫苗后仍有得狂犬病可能。
3、 注射疫苗期间可照常工作，但切忌饮食酒、浓茶等刺激性食物及进行剧烈劳动，以避免引起反应。
4、 患者注射疫苗后可能出现少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、瘙痒，甚至水肿、淋巴结肿大等过敏反应，严重者可危及生命。
5、 被犬咬伤处可能发生感染。
患者（或家属）签字：
患者（或家属）签字：
《狂犬疫苗知情同意书》由：创业找项目整理
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