篇一：08-白破二联疫苗知情同意告知单
国家第一类疫苗 免费接种
白喉破伤风联合疫苗预防接种前知情同意告知单
尊敬的各位家长：
请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供儿童的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
一、 疫苗特性
目前我国使用的是白喉和破伤风二联疫苗，其有效成分是白喉类毒素及破伤风类毒素，在适龄对象完成三次吸附无细胞百白破三联疫苗基础免疫和1次加强免疫后，再次接种白破二联疫苗，免疫成功率可达97%。
二、 可能出现的接种反应
常见不良反应为接种部位出现红肿、疼痛、硬结、发痒等局部反应或低热、疲倦、头痛等全身反应。无菌性脓肿少见。一般反应不需特殊处理，可自行缓解。一旦出现严重不良反应，应立即就医并向接种单位报告。
三、 接种剂量和接种途径
建议半量接种,剂量为0.25ml，肌内注射。
四、 接种对象
12岁以下儿童。
五、 免疫程序
国家规定的免疫程序是6周岁接种一剂。
六、禁忌症
1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期及发热者。
3、患脑病、癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
七、接种前注意事项
1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。
3、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。
4、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。
（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。
（2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。
（3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。
（4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。
（5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。
（6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。
（7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。
（8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。
（9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗。
八、接种后注意事项
1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立即报告。
2、儿童接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。
3、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现儿童有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。
九、类别及费用
本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。
我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知等，决定自愿选择接种本疫苗 !
婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家长签字:____________________
询问诊医生签字：___________________ 日 期：____________________
__________ 接种单位
篇二：接种疫苗知情同意-告知单
皮内注射用卡介苗接种知情同意书
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出。易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。
接种卡介苗是预防结核病的有效手段。
【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。
【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童。
【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。
【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。
【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周后结痂，为正常反应。如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者或使用免疫抑制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者： 监护人签名： 签名日期：_____年___月___日 受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位： 负责人：
脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书
脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸，每粒糖丸重1克。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其他年龄组在需要时也可服用。
【接种部位和途径】口服。
【不良反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。
【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。
如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。
【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种后30分钟内避免喂奶。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者： 监护人签名： 签名日期：_____年___月___日 受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位： 负责人：
吸附百白破联合疫苗接种知情同意书
百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓿2.0ml。
【接种对象】 3个月～6周岁儿童。
【接种原则】为了预防百白破三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种4剂，第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌内注射。
【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者；患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射；有过敏史者。
【其他注意事项】注射后局部可能有硬结，可逐步吸收，再次接种时应交替更换另侧接种部位。接受注射者在注射后应在现场休息片刻。注射后出现高热、惊厥等异常情况者，不再接种后续剂次。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者： 监护人签名： 签名日期：_____年___月___日 受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位： 负责人：
麻疹减毒活疫苗接种知情同意书
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。
【疫苗品种】麻疹减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色或淡粉红色澄明液体。复溶后每瓶1.0ml。
【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。
【接种原则】为了预防麻疹，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种2剂，8月龄和18～24月龄各接种1剂。每次用剂量为0.5ml。
【接种部位和途径】于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。
【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理。必要时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。
【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。在使用其他活疫苗前后1个月内，不应使用本疫苗。本疫苗可与风疹或腮腺炎活疫苗同时接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者： 监护人签名： 签名日期：_____年___月___日 受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位： 负责人：
重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【疫苗品种】重组乙型肝炎疫苗（酵母），为乳白色混悬液体，含防腐剂。每支0.5ml。
【接种对象】新生儿，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿；医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群，其他未感染过乙肝的人群。
【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。
【接种部位和途径】于上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】个别人可能出现局部疼痛、红肿，或中、低度发热，一般可自行缓解，不需特殊处理。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者，对酵母成分过敏者。
【其他注意事项】受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者： 监护人签名： 签名日期：_____年___月___日 受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位： 负责人：
篇三：县预防接种单位工作督导表
县预防接种单位免疫规划工作督导表
被督导单位： 督导时间： 督导人：
《疫苗知情同意签字制度》由：创业找项目整理
链接地址：http://www.gjknj.com/duwu/8581.html
转载请保留,谢谢!