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  • 来源:创业找项目
  • 时间:2018-05-06
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  • 篇一:医院病历模板

    护理记录

    ---入院记录

    姓名:王刚性别:男年龄:58岁婚姻:已婚职业:农民 入院时间:2016-12-25 7:02

    记录时间:2016-12-25 8:10

    1、 主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

    2、 现病史:自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2-3个月。六年前开始有气喘,起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳,基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,不宜咳出,每日量约300毫升,有胸闷,动则气促。1周前发热,体温38℃左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

    3、 既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

    4、 生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。

    5、 体格检查:T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。

    6、 实验室检查:血常规:WBC:15.0x10-9/L N90% L10%

    7、 X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa

    8、 入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染

    阻塞性肺气肿

    呼吸衰竭

    9、(一)清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

    (二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

    (三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

    (四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

    (五)体温过高:与肺部感染有关。

    (六)知识缺乏:慢支预防、治疗和保健方面知识。

    (七)潜在并发症:自发性气胸。

    10、护理措施:清理呼吸道无效:采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量,每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

    低效性呼吸型态:遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位,鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。

    气体交换受损:观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

    活动无耐力:鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

    体温过高:遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

    知识缺乏:改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

    篇二:通用病历模板

    河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

    住院病历首页

    姓名 科别 内科病房 病床号 住院号

    姓名:籍贯:

    性别:女 地址:

    年龄:

    婚姻:丧偶 入院日期:2006.11.24 08:30

    民族:汉族 采集日期:2006.11.24 08:40

    职业: 病史陈述者:患者本人 可靠度:可靠

    过敏史: 主诉:反复头晕5年,加剧1天。 现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,

    体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,

    预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

    月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结

    核病”传染病史者。

    第 1 页

    姓名 科别 内科 床号 住院号 体 格检查

    T:36.3℃ P:84次/分 R:21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头

    肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检查暂缺。初步诊断:高血压病2级

    糖尿病? 记录者:

    第 2 页

    河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

    首次病程记录

    姓名 科别 内科 床号 住院号病程 记 录 入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:47.7mol/L,DB:15.1mol/L,次/分 R:20次/分 Bp:120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86次/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB:47.7mol/L,DB:15.1mol/L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利

    尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。

    第 1 页

    河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

    出 院 记 录

    住院病历首页

    姓名 科别 内科病房 病床号 住院号

    姓名:籍贯:

    性别:女 地址:

    年龄:

    婚姻:丧偶 入院日期:2006.11.24 08:30

    民族:汉族 采集日期:2006.11.24 08:40

    职业: 病史陈述者:患者本人 可靠度:可靠

    过敏史:

    主诉:反复头晕5年,加剧1天。 现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、

    恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压

    控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟

    “高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,

    体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,

    预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射

    性物质接触史,无不良生活嗜好。

    月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结

    核病”传染病史者。

    第 1 页

    篇三:最新病历记录模板

    五病区住院号:1500004入院记录

    姓名: 出 生 地:

    性别: 职业:

    年龄: 入院日期:

    民族: 记录日期:

    婚姻: 病史陈述者:

    主 诉:

    现病史 :

    既往史:结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤手术 输血史过敏

    个人史:饮酒 吸烟 预防接种史不详。

    月经及婚育史:

    家族史:否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。

    以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者:

    体 格 检 查

    T: 36.6℃P:84次/分 R:20次/分 BP:90/60mmHg

    发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正

    五病区住院号:1500004 常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。

    专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

    辅 助 检 查

    无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号)

    初步诊断:

    医师签名:

    年月日

    五病区住院号:1500004

    首 次 病 程 记 录

    2015-02-03 8:50

    病例特点

    1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。

    2、该患儿为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫形术”病情有明显改善,后家长未予康复治疗,至今未再诊治,现患儿双上肢精细活动功能稍差,双下肢活动功能障碍,智力稍差,吐字不清.

    3、双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。

    初步诊断:小儿脑性瘫痪

    双下肢矫形术后

    诊断依据:

    1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。

    2、查体:双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,踝反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。

    鉴别诊断:

    1、精神运动发育落后:婴儿时期肌张力低下,运动发育落后,但随年龄增长,患儿无肌肉痉挛、强直等症状,其精神运动发育整体延迟,患儿对周围的人或事物表现漠然,不关心。

    五病区住院号:1500004

    2、脊肌萎缩症:脊髓运动神经元变性引起,婴儿生后6个月内发病,表现四肢无力,肌萎缩、肌张力低下,腱反射缺失,可见舌肌萎缩,多在2岁内死亡。

    3、进行性肌营养不良症:先天性肌营养不良,患儿出生后即进行性肌无力,关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容,血清cpk增高,肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病,表现运动发育迟缓,肌张力和肌力低下,并进行性加重。Gower症阳性、25%合并智力低下,并有肌源性肌萎缩,病程早期Cpk显著增高。

    4、婴儿瘫后遗症:此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍,主要有发热病史,出现软瘫,感觉无障碍,可以排除。

    5、脑肿瘤:多有颅内压增高症状,头痛、恶心、呕吐,眼底视盘水肿、视力减退。脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围,可以排除。

    6、脑积水:为进行性病变,头大不成比例,囟门扩大,颅缝增宽,伴有颅内压增高征象。智力发育迟缓。X线及CT、MRI扫描可鉴别。

    诊疗计划

    1、二级护理。

    2、普食。

    3、完成相关辅助检查。

    4、择期手术治疗。

    医师签名:

    2014-11-08 10:00李xx副主任医师查房记录

    李xx副主任今日查房询问病情基本同前。查体:(阳性体征),介绍治疗情况,目前存在的问题,问题分析,治疗计划改变,下一步治疗。

    医师签名:

    2014-11-09 08:30

    日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。

    2.病情变化、症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现分析发生变化原因,有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。医师查房、会诊意见。

    医师签名:

    五病区住院号:1500004

    2014-09-18 09:10术 前 小 结

    简要病情:患者成X、女 、岁。主因“主诉”入院。

    入院时 扶行,剪刀步态,抱入病室。双眼斜视,脊柱生理弯曲存在,双侧尖足畸形,右踝关节背伸-15度、跖屈40度。左踝关节背伸-20度、跖屈40度。肌张力、肌力情况详见(小儿脑瘫专科病历副页)。内收肌角40度。全身深、浅感觉正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射、踝反射亢进,踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性,双侧巴宾斯基征阳性。

    术前诊断:

    手术指征:患儿双下肢外展困难,双侧尖足。一般情况良好,心肺功能无异常,各项常规检查无明显异常,无手术禁忌。

    手术方式:双下肢肌力平衡调节术

    麻醉方式:全麻

    注意事项:术前抗菌素皮试,术前30分钟静滴抗菌素,备石膏绷带、外展杆。术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血,已向患儿家长交代病情,讲明手术的必要性和风险,患儿家长同意手术,对可能出现的危险表示理解,已签署手术知情同意书。手术定于2014年09月19日13:00进行。

    手术者xx医师已查看患者,患者一般情况良好,无咽痛,无咳嗽、咳痰。根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断,无手术禁忌,准备手术。

    医师签字:


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