篇一：住院病历模板
入 院 病 历
姓名：张×× 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北
工作单位：哈尔滨XXXX公司
常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号
入院时间：2012 年4 月8日15:12记录日期：2012 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）
病 史
主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾：
五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。
婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。 肺：
视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。
触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约5cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心：
视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。
触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界
右侧（cm）
2.0
2.0
3.0
肋间 Ⅱ Ⅲ ⅣⅤ 左侧（cm） 3.0 3.5 6.0 9.5
注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部：
视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。
专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅 助 检 查
心电图（1997年4月8日12:45）： V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、
Ⅲ、avF ST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avL ST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。
病 历 摘 要
患者老年男性，66 岁，吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：心电图V7-9 ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬
高0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（killip）
医师签字：张XX/王 X
篇二：最新标准住院病历模板(最新版)··
住院病历
姓名：```````` 性别：男
年龄：22岁 职业：````````
民族：汉族婚姻：未婚
出生地：广东省河源市 住址：深圳龙岗布吉
入院日期：2014-8-18 9:00
记录日期：2014-8-18 10:00
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉 发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。
现病史 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，
未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。
既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾
头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等
循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增
高史
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿
史
造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄
疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统 乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖
或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、
抽搐
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，
否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认采取安全措施。
婚育史 未婚未育，家人体健 。
家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。
体格检查
体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg
一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，
未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结 全身浅淋巴结无肿大.
头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反
射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80
次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：无肠鸣音亢进，无振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），
Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”
病历摘要
患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否认采取安全措施。
体检：体温37oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整齐，无心包摩擦音。
。
实验室及其他检查：2014年1月23日深圳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
2014年8月16日河源市人民医院胸部CT，示“肺部感染”
初步诊断：AIDS IV期
肺部感染（结核？真菌？细菌？） 医师签名： ````` / ```````
初步诊断日期：2014-8-18
篇三：住 院 病 历 模板
住 院 病 历
姓名：吴小燕 科别：心理科 病区：心理病区床号：13床 门诊号：28014 住院号 101124007 姓名：吴小燕
职业：商人
籍贯： 江西省宁都县
单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组
供史人：赖明华 系病友之：丈夫
地址：宁都县东山坝镇溪边村1组 性别：女 职务：无 年龄：24岁 民族：汉族 宗教信仰：无 婚姻状况：已婚 邮政编码：342800 可靠程度：基本可靠 所属单位：无
电话：13879936775 电话：13879936775 文化程度：中专 电话：13827874552 联系人：赖明华 地址：宁都县东山坝镇溪边村1组
第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍 主 诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。
现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。
既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。
个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。
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住 院 病 历
姓名：吴小燕 科别：心理科 病区：心理病区床号：13床 门诊号：28014 住院号 101124007 婚育史:22岁结婚，孕1产1，存1。爱人及子女体健。
月经史：初潮年龄：13岁，经期日数：4-6天，周期日数：24-28天，末次月经时间(或闭经年龄):2010年11月19日。
家族史:家庭经济状况：一般，主要经济来源：经商，家庭结构型：大家庭型（同灶合吃），一家6口，成员关系：和睦。否认二系三代有精神、神经病史，否认家庭遗传病史及传染病史。否认父母近亲结婚。
体格检 查
T 36.7℃ P 88次/分R 20次/分BP 100/70mmHg
发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。唇无紫绀，左上侧切牙折断，咽部无充血，双侧扁桃无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形。生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。 辅助检查:心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
精神检 查
一.一般表现：
患者意识清晰，在其家属陪同下步入病房，观其年貌相符，衣饰整洁、适时，无奇装异服及怪异行为，患者紧张、害怕，对周围事物十分警觉，四测合作，接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，对自己的年龄及生日等都记不清，对时间、地点、人物及自我定向力完整存在，患者在病房不与病友交往，不参加工娱活动，多数时间在病房休息，个人生活需家属协助料理，饮食、睡眠差，大、小便正常。
二.认知活动：
1、感知觉：与患者交谈时未查及感觉增强、减退、倒错及内感性不适，未查及幻听、幻视及感知觉综合障碍。
2、注意力：交谈时患者注意力能集中，未查及随境转移等表现。
3、思维：患者接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，回答问题时语量很少，语速慢，语调低，未
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住 院 病 历
姓名：吴小燕 科别：心理科 病区：心理病区床号：13床 门诊号：28014 住院号 101124007 查及思维迟缓等，查及被害妄想，交谈摘录如下： 问：你叫什么名字？ 答：“吴小燕。”
问：哪里不舒服？
答：“不知道。”
问：知道这是什么地方吗？
答：“医院。”
问：我是什么人？
答：“医生。”
问：为什么来这里？
答：（患者不回答）
问：有哪里不舒服吗？
答：（患者不回答）
问：睡觉怎么样？
答：（患者不回答）
问：你为什么蜷缩着身子不敢抬起头来，你害怕什么？
答：“我要走，有人来杀我，他们会砍断我的手。”
问：谁？谁会来杀你？
答：“他们”
问：他们是谁？
答：（患者不回答）
4、记忆力：患者对自己的生日等重要的事都想不起来，远记忆减退，近记忆及瞬间记忆力正常，未查及错构、虚构等。
5、智能：患者对一般生活常识了解，能说出相关事物的异同，其计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力正常。
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住 院 病 历
姓名：吴小燕 科别：心理科 病区：心理病区床号：13床 门诊号：28014 住院号 101124007 6、自知力：患者对自己的疾病缺乏认识，但有求治欲望，其自知力不全。
三.情感活动：
患者入院后，对周围环境警觉，不敢看人，有人进她房间她就很紧张、害怕，眉头紧锁，表情木然，对医护人员的关心、问候缺乏相应的情感反应。接触交谈欠合作，多问少答，时要求她家人带她走，称有人会来杀她，有人要砍断她的手等等，当谈及伤心的事情或者患者的病情时，患者脸上露出恐惧、痛苦的表情。其面部表情与其内心体验一致，查及情感较迟钝。
四.意志与行为：
患者入院后整天躺在床上休息，不参与病房组织的工娱活动，不与其他病友交流，时自言乱语，称有人来杀她和她家人，经常发呆，沉默少语，反应较迟钝，日常生活需家属协助自理。无冲动性自伤、伤人、毁物等行为，无自杀行为。未见其有蜡样屈曲，无违拗行为、无刻板言语及刻板动作。 病史小结：患者吴小燕，女，24岁，已婚，中专文化，商人，宁都县人，第1次住院。患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查无阳性体征。精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，时称她丈夫被劫持了，不管怎么解释都没用。查及被害妄想，自杀观念，情感反应较迟钝，自知力不全。辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
拟诊讨论：本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出5天后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，查及被害妄想，情感较迟钝。2、严重标准：社会功能受损。3、病程标准：病程4月余。4、排除标准：排除情感性精神障碍及其他应激障碍。
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住 院 病 历
姓名：吴小燕 科别：心理科 病区：心理病区床号：13床 门诊号：28014 住院号 101124007 鉴别诊断：1、器质性精神障碍：无明显脑器质性疾病依据，可排除。2、精神活性物质所致精神障碍：无该类物质摄入史，可排除。3、癔症性精神病：患者虽时常发呆，称有人要杀她家人，但患者无表演性人格基础，且起病在遭遇绑架后，可排除。
入院诊断：1. 创伤后应激障碍
诊 断：
诊疗计划：1、选择西酞普兰片、艾司唑仑片等药抗焦虑及改善睡眠治疗，根据病情变化及时调整用药。2、完善相关检查。3、予音乐、工娱、心理治疗及文体训练等。4、请上级医师完善诊疗。5、健康宣教：目前对患者的诊断、治疗及住院相关事项已向患者及其家属详细交代，并嘱患者家属24小时加强监护，患者及其家属表示理解。
科主任： 主治医师： 住院医师：年 月日
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