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  • 来源:创业找项目
  • 时间:2018-05-06
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  • 篇一:医院病历管理制度

    医院病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码,由病员自行保管。急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中,应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅:

    1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅,不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离,转业或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:(1)病员本人或其代理人。(2)死亡病员近亲属或其代理人。(3)保险机构。2、受理申请时,申请人按照要求应提供有关证明材料:(1)申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

    篇二:医院住院病历

    南宁第七人民医院住院病历表

    2

    篇三:医院实用(标准)病历模板

    入 院 记 录

    姓名籍贯

    性别住址

    年龄工作单位

    婚姻入院日期

    民族 病史采集日期

    职业 病史陈述者可靠程度:

    过敏史记录日期

    主诉:间断性脓血便5年,加重10余天。

    现病史:患者5年前无明显诱因出现大便带血,曾在当地某院按痔疮治疗无好转,症状加重,开始粘液脓血便,日均7-8次,伴下腹痛,后转院解放军第二一一中心医院,以“溃疡性结肠炎”收入院,住院治疗病情缓解后出院,自行在家口服药物、灌肠(名、剂量不详)治疗,病情不稳,后曾多次住院治疗。2013-8-31在当地黑龙江惠好医院行胶囊内镜检查示:回肠见4条蛔虫,患者自述当地治愈。本次10天前无明显诱因,病情再次加重,以稀水样便为主,日均7-8次,偶有少量脓血。口服药物不能控制,遂就诊本院,门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自发病以来,睡眠、饮食一般,尿正常。

    既往史:否认肝炎、结核及其它传染病史,否认糖尿病及冠心病等慢性病史;否认外伤及手术史;无输血史;预防接种史不详。

    个人史:生于原籍,久居本地,已婚。否认疫区、疫水及放射性、化学性毒物接触史,无吸烟,饮酒及其他特殊不良嗜好。

    婚育史:适龄结婚,育有1女。

    家族史:父母体健,家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。

    体 格 检 查

    T 37℃ P 61次/分R 18次/分 Bp 100/70mmHg

    发育正常,营养中等,自动体位。表情自然,神志清楚,回答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。鼻无畸形,鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛。耳廓无畸形,乳突无压痛,外耳道无疖肿及分泌物。鼻唇沟对称,口唇无苍白及紫绀,牙龈无出血。口腔粘膜无溃疡,咽无充血,双扁桃体不大,伸舌居中,无震颤。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺不大,随吞咽动作活动良好。颈静脉无怒 1


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