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  • 来源:创业找项目
  • 时间:2018-05-06
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  • 篇一:中医院门诊病历模板

    中医院骨科门诊病历模板

    颈椎病

    主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

    病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。

    查体:颈部活动受限 活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。

    辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。

    诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀)

    西医诊断:神经根型颈椎病

    处理:(处方引用)

    腰椎间盘突出症

    主诉:腰痛伴左下肢痹痛 8天。

    病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉弦细。

    查体:腰椎活动受限 活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。

    辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。

    诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚)

    西医诊断:腰椎间盘出症

    处理:(处方引用)

    股骨头缺血性坏死

    主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

    病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。

    舌象:舌暗、苔薄白 脉象:脉弦细。

    查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。

    辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。

    诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)

    西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死

    处理:(处方引用)

    膝关节疾病

    主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。

    病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉细。

    查体:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性 研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。

    辅助检查:左膝关节X光提示:膝关节退变、增生。

    诊断:中医诊断:膝痹/痹症(肝肾亏虚)

    西医诊断:骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左)

    处理:(处方引用)

    肩周炎

    主诉:右肩部疼痛、关节活动受限2月。

    病史:患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限,夜疼痛加重,无前臂痹痛。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解,饮食睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。

    查体:右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛,上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧,肩关节外展、内旋、外旋受限,左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性。

    辅助检查:右肩关节X光提示:右肩关节退变、增生。

    诊断:中医诊断:肩痹/痹症(气滞血瘀)

    西医诊断:肩周炎(右)

    处理:(处方引用)

    肱骨外上髁炎

    主诉:右肘关节外侧疼痛3天。

    病史:患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛,压痛明显,活动疼痛加重。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。

    查体:右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,右肘关节活动受限 活动度正常。

    辅助检查:右肩关节X光提示:右肩关节退变、增生。

    诊断:中医诊断:肘痹/痹症(气滞血瘀)

    西医诊断:肱骨外上髁上炎(右)

    处理:(处方引用)

    骨折病

    主诉:外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

    病史:患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限,活动疼痛加重,无前臂痹痛。休息后未见明显缓解,自用正骨水外敷缓解不明显,饮食睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。

    查体:右腕关节软组织高度肿胀,右腕部外观畸形,扪及骨擦感,明显触痛,腕关节活动明

    显受限,手指活动尚可。

    辅助检查:DR提示:右桡骨远端骨折,断端明显移位、成角。

    诊断:中医诊断:右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)

    西医诊断:右桡骨远端骨折

    处理:(处方引用)

    高州市中医院外科门诊病历模板

    胆囊炎

    主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

    病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38.5°,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。

    查体:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。 辅助检查:血常规:WBC18X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

    诊断:中医诊断:胆胀/胆石(肝胆湿热)

    西医诊断:1.急性胆囊炎 2.胆囊结石

    处理:(处方引用)

    胆结石

    主诉:突发上腹部疼痛2天。

    病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,无皮肤巩膜黄染,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。

    查体:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

    辅助检查:腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影。

    诊断:中医诊断:胆石症(肝胆湿热)

    西医诊断:1.胆总管结石

    处理:(处方引用)

    阑尾炎

    主诉:转移性右下腹部疼痛3小时。

    病史:3小时前因进食不洁食物而出现腹痛,开始为上腹及脐周疼痛,为持续性钝痛,自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气,排

    便,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。

    查体:腹平坦,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

    辅助检查:X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。

    诊断:中医诊断:肠痈(湿热雍滞/)

    西医诊断:急性阑尾炎

    处理:(处方引用)

    肾结石

    主诉:右侧腰腹部疼痛3小时。

    病史:3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛向会阴部放射,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。

    查体:腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。

    辅助检查:泌尿系平片:右肾结石。泌尿系B超提示:右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断:中医诊断:石淋(湿热蕴结)

    西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水

    处理:(处方引用)

    前列腺增生

    主诉:尿频、尿不尽5个月。

    病史:5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽现象,无尿痛及腰痛症状,饮食、睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉沉细。

    查体:外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。

    辅助检查:B超检查提示:前列腺增大。

    诊断:中医诊断:癃闭(脾肾阳虚)

    西医诊断:前列腺增生症

    处理:(处方引用)

    高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

    鼻出血

    主诉:左侧鼻腔反复、间断出血3天。

    病史:3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可,二便调。

    舌象:舌红、苔薄白 脉象:脉洪。

    查体:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。

    辅助检查:无。

    诊断:中医诊断:鼻衄 (胃火炽盛)

    西医诊断:鼻出血

    处理:(处方引用)

    急性化脓性鼻窦炎

    主诉:右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

    病史:1周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。饮食、睡眠可,二便调。 舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉弦。

    查体:右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。

    辅助检查:无。

    诊断:中医诊断: 鼻渊(肺经郁热)

    西医诊断:急性化脓性鼻窦炎

    处理:(处方引用)

    白内障

    主诉:双眼视力渐进性下降2年。

    病史:2年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。饮食、睡眠可,二便调。

    舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉细。

    查体:视力:右眼0.06,左眼0.08。眼睛饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊,玻璃体及眼底窥及不清。

    辅助检查:无。

    诊断:中医诊断: 圆翳内障(脾气虚弱)

    西医诊断: 年龄相关性白内障(双侧)

    处理:(处方引用)

    篇二:门诊病历模板

    牙髓炎 模版

    主诉:上后牙疼痛3天

    现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间

    疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要

    求治疗。

    检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),

    冷(+++)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。

    诊断: 牙髓炎

    处理:牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。

    嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。

    二、

    主诉:牙复诊

    检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管口探

    痛(+/-)。

    处理:牙去暂封,拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm,远颊17mm,腭

    18.5mm,反复冲洗,封CP+碘仿棉球,暂封。

    嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。

    三、

    主诉:牙复诊

    检查:牙暂封部分缺失,叩(+),松(+/-),冷(+/-)

    处理:牙去暂封,反复冲洗根管,封CP+碘仿棉球,暂封。

    嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。

    主诉:牙复诊

    检查:检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根

    管通畅。

    处理:去暂封,根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底,酸蚀,粘接,玻璃离子/树脂

    充填牙远中邻(牙合)洞,调(牙合)

    医嘱:24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复。

    根尖周炎

    主诉:上后牙疼痛3天

    现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,咬合疼痛明显,自服消炎药不详,症状

    无明显缓解,遂来我院,要求治疗。

    检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,髓腔暴露,探(-),叩(+++),松(+/-),

    冷(-)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽

    骨吸收至根中1/3。

    诊断: 根尖周炎

    处理:去龋、开髓引流,去龋,揭髓顶,疏通根管3,置CP+碘仿棉球,降咬合,

    暂封。

    嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。

    中龋

    主诉:右上后牙酸痛10天

    现病史:10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,遂来我院,

    要求治疗。

    检查:牙远中邻(牙合)面龋洞,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),冷

    (+)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。

    诊断: 中龋

    处理:去龋,备洞,清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调

    (牙合)。口腔卫生宣传教育。

    嘱:注意口腔清洁,不适随诊。

    楔状缺损

    主诉:牙齿酸痛2周

    现病史:10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,患者有横向刷

    牙习惯。现来我院,要求治疗。

    检查:牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),

    冷(+)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。

    诊断: 楔状缺损

    处理:清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填颊侧颈1/3缺损洞,调磨。口腔卫生宣

    传教育。

    嘱:注意口腔清洁,避免横向刷牙。不适随诊。

    牙周病、牙龈炎

    主诉:牙齿松动、出血1个月

    现病史:一个月前患者发现口内数牙松动,咀嚼无力,刷牙时易出血,无冷水热

    水刺激,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求

    治疗。

    检查:牙,牙龈红肿,BOP,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ),冷(-),牙周袋深度,牙

    结石。X线片示:牙周部分暗影,部分牙槽骨萎缩,吸收至根1/2

    诊断: 牙髓炎

    处理:牙局部双氧水+生理盐水冲洗,刮除牙结石,牙周袋内上碘甘油。口服消

    炎药(自备)。口腔卫生宣教。

    嘱:择期洁牙。

    残根拔除

    主诉:患者要求拔除患牙。

    现病史:患者1年前右下后牙疼痛,口服消炎药,疼痛缓解,后牙冠逐渐脱落,发现牙根遗留在牙槽窝内,遂来我院要求拔除患牙。

    检查:C6残根,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ),X线片示:C6残根,根尖周部分暗影。 诊断:C6 残根 处理:局麻下拔除C6残根,缝合拔牙创,咬沙棉球止血。

    嘱:

    1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

    2、拔牙当日不漱口和不刷牙,不用舌舔、触或吮吸伤口,以免出血。

    3、当日宜进软食,食物不易过热,避免用患侧咀嚼。

    4、24小时之内,唾液中带血丝属正常情况,如有明显出血,请及时到医院就诊。

    5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

    6、5-7天拆线。

    7、3个月后假牙修复缺失牙。

    粘液腺囊肿

    主诉:下唇包块2个月

    现病史:患者2个月前不慎咬伤下唇,伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块,约绿豆大小,患者自行用针挑破,流出粘性液体,包块未消除,遂来我院要求治疗。 检查:右下唇呈淡蓝色肿块,质地柔软,直径0.3cm,境界清楚,基底部可活动,无压痛。

    诊断:粘液腺囊肿

    处理:局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。

    嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。粘液腺囊肿易复发,避免再次咬唇。

    复发性口腔溃疡

    主诉:舌头疼痛3天

    现病史:患者口腔内数年来多次出现溃疡,约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面,疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。

    检查:舌部表面可见类圆形溃疡,覆盖黄色假膜,周围呈红色充血带,溃疡中央凹陷,自觉疼痛明显。基底部较柔软,与周围组织无粘连。

    诊断:复发性口腔溃疡

    处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg ,tid ,左旋咪唑,25mg,tid,地塞米松,20mg,tid,康复新液:10ml 含漱 tid.

    嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在,及时复诊。

    口腔扁平苔藓

    主诉:口腔疼痛糜烂10天

    现病史:患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干,食辛辣食物时疼痛加重。口

    服消炎药不详,症状未缓解。遂来我院要求治疗。

    检查:患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹,中央部分粘膜糜烂,自觉疼痛。 诊断:口腔扁平苔藓伴感染

    处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5,bid,VitB1,20mg ,tid ,左旋咪唑,25mg,tid,地塞米松,20mg,tid,康复新液:10ml 含漱 tid 嘱:注意口腔清洁卫生,防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。

    可摘局部义齿修复

    2002-09-01

    主诉:左上后牙缺失,要求修复。

    现病史:患者半年前左上后牙因松动而拔除,现影响咀嚼,要求修复。

    检查:B5678缺失,牙槽嵴愈合良好,低平,无骨尖、骨突,无压痛。B4牙体组织完整,叩(-),无松动,龈(-)。左下后牙无过长。

    诊断:上牙列缺损

    治疗设计:今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。

    处理:1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备,取印模,灌模型,取颌位记录。

    2.约日戴牙。

    2002-09-10

    复诊:患者无不适主诉。

    处理:1.戴义齿,就位顺利,基托和连接杆与黏膜组织密贴,无压痛,无翘动,固位力可。调合,抛光,戴牙。

    2.常规医嘱。

    桩冠修复

    主诉:右下后牙牙体缺损2月,要求修复。

    现病史:患者于2月前右下后牙缺损,于我院行牙体治疗,今来我科要求冠修复治疗。

    检查:C6牙合面大面积树脂充填,叩(+/-),松(ⅠⅡⅢ)。全口卫生良好,牙龈未见红肿。X线片示:C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖,根尖周无明显异常,牙槽骨无明显吸收。

    诊断:C6牙体缺损 治疗计划:今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解,基于患者自身情况。病人知情同意并选择 修复。 处置:1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。

    2、比色,C6牙体预备,缩龈线排龈,藻酸盐印墨材料取模,记录咬合关系,戴暂冠。

    嘱:1、保持口腔卫生,勿咬过硬食物,避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适,请及时就诊。

    2、复诊时间:

    固定桥修复

    2002-09-01

    主诉:上前牙缺失,要求修复。

    现病史:患者三个月前因外伤拔除上前牙,现影响发音美观而要求修复。

    检查:B1缺失,牙槽嵴愈合良好,丰满,无骨尖、骨突,无压痛。缺牙间隙可,咬合关系正常(包括覆牙合、覆盖及牙合关系)。A1B2牙体组织完整,牙龈粉红色,无倾斜扭转,叩(-),无松动,龈(-)。

    X-ray示:A1B2(临牙)根尖未见异常,牙周膜未见增宽,牙根形态正常。 既往史:无特殊记载。

    家族史:无。

    全身情况:良好。

    诊断:上牙列缺损

    治疗设计:(1)B1固定义齿修复

    (2)B1可摘局部义齿修复

    (3)B1种植义齿修复

    处理:1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊,患者表示理解,患者接受磨除部分牙体组织,要求行( )固定桥修复。今日行A1B2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备,排龈,取印模,灌模型。制作暂时冠,调合,ZOE黏固(羧酸锌黏固)。比色: ,不适复诊。

    2.约日戴牙。

    复诊:患者无不适主诉。

    检查:口内暂时冠完整,无脱落。

    处理:1.取暂时冠,戴烤瓷桥,就位顺利,边缘密合,固位好,接触点紧密,颜色满意,调合,粘结。

    2.常规医嘱。

    篇三:通用门诊病历模板

    《成都通用门诊病历》病历记录格式

    1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写,不得空项缺项。

    2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准(2011年)》制定。 成都市**区人民医院门诊部


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