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  • 来源:创业找项目
  • 时间:2018-05-06
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  • 篇一:电子病历模板

    小康新村卫生室

    [His.门诊病历系统]

    [初诊病历及复诊病历]

    初诊病历

    门诊编号: 记录日期: 年 月 日

    门诊编号: 记录日期: 年 月 日

    复诊病历

    篇二:病程记录-电子病历模板

    姓名:王方刚 病案号C65238925

    病程记录

    姓名:王方刚性别:男年龄:29岁 日期:2001年-2-8至3-5日

    日期:2001年-2-8

    患者今日无不适,查体:BP:100/60mmhg,HR90次/分,呼吸平稳,神清,双肺H,腹软,叩诊到外1/4时成浊音,移浊(+)。

    昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,

    蛋白电泳 Y24.8%

    今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

    季田

    日期:2001年-2-10

    患者近两日无特殊不适,查体:BP110/60mmhg,HR:100次/分,呼吸较平稳,双肺(一),腹膨隆,触诊肝脏未及,脾明显增大,肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处,移浊(+),液波震颤(+),肠鸣音6-7次/分,肚诊:未及外痔,肿块,指套无染血。双下肢不肿。

    季田

    日期:2001年-2-12

    患者今日530/PM解出褐糊便1次,送检,结果回报,WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛,予654-Ⅱ肌注后缓解,查体基本同前。化验回报: 血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt 32*109/L.

    肝肾功能:TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L 0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.

    季田

    日期:2001年-2-15

    患者近几日无特殊主诉,仅党乏力。查体,Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡,神志尚清,心肺(一),腹仍膨隆,触诊无压痛,未及包块,脾大小同前,移浊(+)。肠鸣音3-4次/分。双下肢不肿。

    化验回报:

    血RT:WBC 2.32*109/L,GR 69.4%,Hgb 62g/L,PLt30*109/L,

    电解质: K 3.16mmo1/L.Na 141 mmo1/L.CL 114.6mmo1/L. Ca8.1mg/dl.

    PT+A:PT 18.3S, PT%42.8%,INR 1.56R, Fbg 169.8mg/dl.APTT 43.6S,APTT-R

    1.35R.

    便 RT≠OS (2-15) .(一)。

    胸相:双肺纹理厚,双下肺野均可见一横行条状致密影;

    姓名:王方刚 病案号C65238925 右侧嗝胸唤病变。

    门脉彩超,门脉主干见长4.7cm中强回声,周边少许血流,内径1.7cm.

    腹部CT:1.肝硬化,脾大,双侧胸腔积液,脾内多个低密度灶,腹水,肝内钙化灶。

    季田

    日期:2001年-2-18

    患者近两日无特殊不适,仍觉乏力。查体同前。

    辅助检查回报。

    今日血RT:WBC 1.7*109/L,Hgb 73g/L.PLt29*109/L,

    昨日便OB(+)

    胃镜结果回报:食管静脉重度曲张拌红色征。

    季田

    日期:2001年-2-21

    患者近两日无特殊不适,精神较前改善。查体:体温血压正常,肺部听诊因患者不能行深呼吸而不太满意,心音听诊无殊。腹围无明显改变。腹部特征较前无明显变化。

    化验回报:

    血RT(2-19),WBC1.42*109/L,.,Hgb 78g/L.PLt16109/L,,

    电解质(2-19)K3.35mmo1/L.Na 137.7mmo1/L.CL 110.8mmo1/L. 边型胶原:220mg/dl.

    已约单余血小板,并对症补钾治疗。

    季田

    日期:2001年-2-23

    患者昨日夜间有体温增高,Tmax38摄氏度,查体:肺部听诊因患者不能深呼吸不甚满意,腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,摄一床旁胸相,因条件不满意,与前次胸相比,较未发现明显异常。急查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L.停氧哌嗪霉素29θ8h入液,改用复达新2gθ12h入液。今早患者体温恢复至正常,查体:血压正常,T36.4摄氏度.肺部听诊不满意,腹围81cm.腹软,无压痛,反跳痛,反跳痛及肌紧张。余腹部体症同前。

    检查回报:肝肾功:ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便,镜检(一)潸血

    (一)。

    日期:2001年-2-24

    姓名:王方刚 病案号C65238925 患者今日白天无特殊不适。下午输液后见左小臂有多个出血点,患者较紧张,仔细检查全身皮肤,未见其它出血点。查血常规:WBC 1.7*109/L.Hgb 95g/L.PLt 19*109/L.考虑出血点系由止血带所引起,故未予处理。

    季田

    日期:2001年-2-25

    患者于凌晨1:45AM觉恶心,量即110/70mmhg.HR 87次/分,半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧,镇静,予心电。

    季田

    日期:2001年-2-26

    患者今日觉乏力,觉双膝关节疼痛,且双下肢发麻,严重程度双侧基本对称。查体:患者神清,面色苍白。体温36.8℃。血压105/60mmhg左右。心肺(一),腹平软,脾较前稍有缩小,全腹无压痛,反跳痛,听诊肠鸣音不活跃。双下肢被动活动正常。且两侧对称。扑翼样震颤(一)。

    化验回报:

    血Rt: WBC 0.9*109/L,GR 52.4%,Hgb 53g/L.PLt 14*109/L

    肝肾功能:..TB:L 1.6mg/dl, DB:L 0.8mg/dl,K 3.0mmo1/L.Na 136mmo1/L.Ca

    7.8mg/dl.,Na 136mmo1/L.Cl 118mmo1/L.Cn 1.6mg/dl.BON 18mg/dl. Alt 14u/L. PT+A: PT 17.9S, PT%44.5%,INR 1.63R,APTT 46.3S,ADTFR 1.55R.

    季田

    日期:2001年-2-27

    患者昨日共解大便3次,第1次为墨绿色,第二、三次均为黄绿色稀便。今日双下肢疼痛麻木症状明显减轻。12pm量血压 140/80mmhg,考虑为垂练后叶素升压作用所致,加用硝酸甘油静滴,将血压控制于120/60mmhg左右,全天体温最高37.5℃心肺听诊(一),腹部肠鸣音约2-3次/分。双下肢不肿。查血Rt: WBC

    1.1*109/L, Hgb 47g/L.PLt 11*109/L.生化:Alb 2.9g/dl. Cr 0.8mg/dl.BUN 24mg/dl.

    季田

    日期:2001年-2-28

    患者今日觉双下肢症状基本缓解。仍诉乏力。但较前减轻,中午因血压偏高,达145/90mmhg.加用三硝滴注。后血压逐渐正常。遵陈医生指示将垂体后叶素减量并停用,同时调整三硝滴速(后改泵入),将血压维持在110/60mmhg左右。全天体温基本正常。听诊心肺无殊,肠鸣音4-7/次。

    化验回报:

    血Rt: WBC1.12*109/L,GR 87.6%,Hgb 52g/L.PLt 13*109/L

    姓名:王方刚 病案号C65238925 电解质(2-19)K3.18mmo1/L.Na 139.7mmo1/L.CL 113.5mmo1/L.

    血氨:68umo1/L.

    季田

    日期:2001年-3-1

    今日患者精神较前有所好转,查体:心肺(一),腹软,全腹无压痛,听诊肠鸣音4-6次/分。

    季田

    日期:2001年-3-2

    患者从昨晚起,间断咯痰,痰中带鲜血,但咯痰次数较少。余无特殊不适主诉。查体,体温稍高,在37.3℃左右,血压维持于100-110/60-70mmhg左右,听诊心肺无殊,腹部无压痛,反跳痛,肠鸣音5次/分。

    化验回报:

    血RT:WBC 0.82*109/L,GR 52.6%,Hgb 55g/L.PLt 13*109/L.

    肝肾功能:TP 4.6g/dl. Alb2.8g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L 0.8mg/dl,K 2.65mmo1/L.Na 150mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na 150.5mmo1/L.Cl 121.2mmo1/L. PT+A: PT 18.6S, PT%41.6%,INR 1.70R,APTT不凝。

    季田

    日期:2001年-3-5

    患者今日仍觉乏力,精神萎靡,于垂体后叶素0.3u/min和三硝150ug/min持续泵入情况下,血压维持于110、60mmhg左右,HR常60-70次/分,血氧93-96%,曾有两次逆,予胃复安入壶后缓解。上午排便1次,已呈黄色稀便。 化验:

    血RT:WBC 1.3*109/L,GR 66.6%,Hgb 68g/L.PLt 17*109/L.

    肝肾功能:TP 4.9g/dl. Alb2.9g/dl.TB:L 2.9mg/dl,DB:L 1.1mg/dl,K 3.44mmo1/L,Cr 0.8mg/dl.BUN30mg/dl.

    PT+A: PT 22.5S, PT%29.5%,INR 2.13R,APTT47.6S.APTT-R 1.6R.

    季田

    日期:2001年-3-6

    麻醉科大夫术前诊视病人。

    姓名:王方刚 病案号C65238925

    于晓

    日期:2001-3月10日

    病人近日仍有低热,略少量血痰。昨日24小时入量2025ml.尿量1800ml,查体:双肺呼吸音清,腹平较压痛,切口缚药清洁无渗出,辅查:血RT:WBC

    8.28*109/L,Hgb 95g/L.PLt 118*109/L.肝肾出示:AVB:49/dl. U+:3.90mmo1/L.Na+142mmo1/L.痰菌培养.,MRSA 90%,对SME-TMP敏感(23)。高教授,刘医生查房:今日可改为丰流食,给予SME-TMP治疗。同时继续雾化吸入,注意病人出入液平衡离子。

    PT+A: PT 22.5S, PT%29.5%,INR 2.13R,APTT47.6S.APTT-R 1.6R.

    武医生

    篇三:门急诊电子病历模板

    ****医院门、急诊病历(模板)

    姓名:性别:出生日期:

    就诊日期:(具体到分钟)

    科别: 类别:(初诊、复诊)

    主 诉:(初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间,

    要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

    现病史:(初诊--须与主诉相关、相符;能反映本次疾病

    起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果,重要检查结果,不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,既往史:(初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史;

    及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--无需既往史。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

    体 格 检 查

    T:℃ P:次/分 R:次/分 Bp:/ mmHg 书写时请删除。)

    (初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与

    本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示

    内容,书写时请删除。)(复诊--须记录初诊阳性体征的复查

    及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、

    一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

    辅助检查:(初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。

    此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指复诊时

    的主要检查及其结果。此括号内为提示内容,书写时请删

    除。)

    诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性较大

    治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查

    项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间

    及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要

    注意事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,并请患者签字为证,

    如患者拒绝签字,应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

    住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内

    容,书写时请删除。)

    医师签名:(医生须签全名并盖章。 的诊断。此括号内为提示内容,书写时请删除。)

    此括号内为提示内容,书写时请删除。)


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