公共服务调查问卷示例
全国公共服务质量满意度调查问卷
为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受
XXX
单位委托，XXX
单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。
请您根据实际感受用√选择对应的评价。感谢您的支持和参与！
A
甄别信息您在本地居住的时间？
￡
半年以上
￡不足半年（停止调查）
B
服务质量整体评价
您对本地公共服务的预期如何？
高
较高
一般
较低
低
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99您对本地公共服务总体评价如何？
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选）
较大
提升
有所
提升
没有
变化
有所
退步
较大
退步
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99您对本地区公共服务抱怨的频次如何？
没有
较低
一般
较高
高
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99您对本地区公共服务质量的不断提升有信心吗？
非常有
信心
有信心
一般
没信心
非常没
信心
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C1
公共教育领域评价
（调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育
□是
□否（跳至下一版块）义务教育学校教育教学水平
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99课业负担
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99师德、师风
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99教学设施、设备
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99校园安全
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99餐饮安全
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C2
公共就业服务领域评价
（调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您近半年内是否接受过政府公共就业服务？□是
□否（跳至下一版块）信息发布及时性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99咨询渠道通畅性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99技能培训有效性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99招聘会的针对性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99人事档案挂靠服务程序便利性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C3
医疗服务领域评价
（调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？
□没有接受医疗服务（跳至下一版块）
□民营医院（跳至下一版块）
□三级公立医院
□二级公立医院
□基层公立医疗机构挂号便捷程度
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99门诊就诊等候时间
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99医院的厕所清洁无异味
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘）10
9
8
7
6
5
4
3
2
199办理入院手续的简便性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99费用清单条目清楚程度
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称10
9
8
7
6
5
4
3
2
199医疗费用的合理性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C4
社会保障领域评价
（调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99您参加的社会保险类型是？
□城镇企业职工（含机关事业单位职工）
□城乡居民
□其他（跳至下一版块）医疗保险报销范围
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99大病医疗保障水平
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99异地就医报销流程便利性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99养老金按时足额发放
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99养老金领取的便捷性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99残疾人就业援助
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99残疾人生活补助
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C5
公用事业领域评价
（调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99自来水水质
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99供电稳定性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99供气安全性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99公园、绿地覆盖情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99公共场所的卫生情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99公共厕所数量
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99公共厕所卫生
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C6
生态环境领域评价
（调查您对居住周边生态环境状况的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99空气质量
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99河湖水质
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）10
9
8
7
6
5
4
3
2
199周边噪声控制
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
对具有重大污染隐患的控制（如化
工、冶炼等行业）10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
如果您居住环境周边噪声大，噪声的
来源是？（可选题）
□广场舞等市民活动
□车辆交通□餐馆等营业场所
□建筑施工
□其他
C7
公共交通领域评价
（调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价
□公共汽车
□地铁
□公共汽车+地铁□其他（跳至下一版块）换乘便捷性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99站点设置合理性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99乘车候车时间
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99营业时段合理性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
出行信息服务
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
车辆运行实时信息
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
早末班车时间指示
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99司乘人员文明服务
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车安全）10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
C8
公共安全领域评价
（调查您对本地食品安全、药品安全、治安、
突发事件等方面管控情况的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99食品安全状况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99药品安全状况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99偷盗事件管控
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99夜间行人安全
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99突发事件应急处置
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99个人信息隐私保护
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C9
公共文化领域评价
（调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解10987654321
99
文化服务场所覆盖情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化服务场所开放时间
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化服务场所环境舒适性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化活动信息发布渠道多样性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化活动形式和内容贴合需求
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化服务的数字化程度
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C10
公共体育领域评价
（调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育场地设施数量充足性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育场地设施可及性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育场地设施运转情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育活动形式多样性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育活动内容贴合需求
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育活动信息发布及时广泛
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C11
养老服务领域评价
（调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？□是
□否（跳至下一版块）您或您的亲属当前的养老状况？
□机构养老（□公办
□民办）□社区养老
□居家养老
养老机构申请入住情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
养老机构设施完备性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
养老机构价格合理性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
服务人员专业化水平
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
社区养老的日间照料服务
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等）10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
C12
政务服务领域评价
（调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法）
满意
较
满意
一般
较不
满意
不满意
不了解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
办事窗口设置合理性
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
服务标识设置、办事指引提供、咨询导办等服务情况10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置情况10
9
8
7
6
5
4
3
2
199
“一网通办”实施情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
信息化水平
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
办理时长
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
信息公开透明情况
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您最近一次进行行政事务办理的办
□零上门，网上申报即解决
□跑了一次就全部解决
理情况？
□跑了多次才全部解决
□跑了多次也未全部解决
D
除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么意见和建议？
E
个人信息
您所在地区：
您居住在：
□城区
□农村
您的性别：
□男性
□女性您的职业：
□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
□教育、医务、科研等专业技术人员（教师、医生等）
□办事人员和有关人员
□商业服务业人员
□农、林、牧、渔、水利业生产人员
□生产、运输设备操作人员及有关人员
□军人
□其他（请填写）
您的年龄（岁）：
□18-25
□26-35
□51-59
□60
以上
□36-50您的文化程度：
□初中及以下
□高中或中专
□大专
□本科
□研究生及以上
你的家庭年收入（万元）：
□0-2.99
□3-4.99
□5-7.99
□8-10.99
□11-13.99
□14-16.99
□17-19.99
□≥20
□不愿意回答
F
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访问员编号：所在（省/直辖市
地级市）
《公共服务调查问卷示例》由：卡耐基范文网整理
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