目
录首诊负责制度…………………………………………1
三级查房制度…………………………………………3
会诊制度………………………………………………6
分级护理制度…………………………………………9
值班和交接班制度…………………………………12
疑难病例讨论制度…………………………………15
急危重患者抢救制度………………………………16
术前讨论制度………………………………………18
死亡病例讨论制度…………………………………20
查对制度……………………………………………21
手术安全核查制度…………………………………33
手术分级管理制度…………………………………36
新技术和新项目准入制度…………………………45
危急值报告制度……………………………………49
高县妇幼保健院检查危急值项目一览表……………53
高县妇幼保健院检验危急值项目一览表……………55
病历管理制度………………………………………59
抗菌药物分级管理制度……………………………63
临床用血审核制度…………………………………68
信息安全保护制度…………………………………71首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须及时详细询问病史，及时进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，做好记录；被邀会诊的科室医师须及时会诊，并严格执行妇幼保健院会诊制度。
三、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时书写病历记录。
四、对急、危、重症病人，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告妇幼保健院主管部门组织会诊；危重症患者如需检查、住院或转院（在病情稳定之前不得转院），首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊妇幼保健院设备、技术等条件所限，经上级医师确认需转院者，首诊医师（职能部门或院值班）应与所转妇幼保健院联系安排后再予转院。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
六、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录
三级查房制度一、医疗机构应建立三级以上诊断治疗体系，实行副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加（住院医师、护士长及有关人员）；科主任、主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每日至少2次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
三、病危、病重患者入院后当日必须要有上级医师（主治医师或副主任医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)检查患者并主持抢救。
四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，急危重患者应立即查看，并向上级医师汇报；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，副主任医师应在
72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
（一）住院医师查房，对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，要求对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理，同时巡视一般患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。询问病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（二）主治医师查房，要求每日对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点问诊、检查与讨论；对下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房；核查医嘱执行情况、评估病情及治疗效果，确定诊断、负责评价与核准诊疗计划、手术方式、检查措施等；检查病历并及时修改错误记录；听取住院医师和护士的意见；决定出院转院问题；倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见，协助护士长搞好病房管理，特殊情况需请示上级医师或科主任。
（三）科主任、副主任医师查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗，新的诊疗方案，主持全科会诊、疑难病例等讨论；抽查医嘱、病历、医疗质量、护理质量，指导实践、不断提高医疗水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见，提出解决问题的办法或建议；进行必要的教学工作；决定患者出院、转科、转院等。会诊制度一、凡遇疑难、危急重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，或紧急情况需要其他科室协助或需要转科室治疗的病例，应及时申请会诊。
二、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
三、参与会诊的医师应认真书写会诊记录，会诊时主管医师应在场，主管医师不在时住院医师应陪同。
四、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室或人员，被邀请科室和人员必须随叫随到，在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
五、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集，会诊由主管医师或主治
医师提出，会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
六、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查，会诊后要填写会诊记录。
七、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊；全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加；会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副主任和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见；科主任安排主管医师认真做好会诊前准备和会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并组织实施。
八、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上做相应标记〔特级紫色标记、一级（病危、病重）用红色标记、二级黄色标记，三级护理病人不做标记〕。
一、特级护理
（一）适用对象：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
5、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要求：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）适用对象：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要求：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
（一）适用对象：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（二）护理要求：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
（一）适用对象：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）护理要求：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。值班和交接班制度一、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，进修医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。
二、科室病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班并巡视病房，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、各科医师下班前对于急、危、重、手术病患者和新入院患者的病情和观察处理事项，必须做好床前交接班或书面交代。值班医师应将上述患者的病情和所有观察处理事项，向次日接班医师交待清楚，双方进行书面责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历、给予必要的医疗处置，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记
录；一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理；二线班医师不能解决的困难，应请科主任指导处理；遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，应通知主管医师并必须积极配合；遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告妇幼保健院总值班或医务科。
五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师接到请求应在15分钟内到场。
六、值班医师不能“一岗双责”，即在值班的同时又坐门诊、做手术等（急诊手术除外），病区如有急诊事情时，应由备班人员及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将患者情况重点向病区医护人员报告，并向主管（经治）医师交清危重患者情况和当班新入院患者情况以及尚待处理的问题。
八、值班医师在下班前需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救等事项，和接班医生做好交接工作。
九、药房、检验科、影像科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、疑难病例讨论由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本；记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员围绕讨论目的发言、具体讨论意见等，确定性或结论性的主持人小结意见记录于病程记录中。
五、统一疑难病例讨论记录的格式和模板，讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。急危重患者抢救制度一、制定妇幼保健院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，主治医师或以上人员主持抢救，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任主持
,医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，如需要可邀请有关科室参加抢救；严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班。
六、抢救室应制度完善，预案应有针对性,急救药品及设备齐全，性能良好处于功能状态。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。术前讨论制度一、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：
1、诊断、诊断依据及鉴别诊断；
2、手术指征（适应证），有无反指征及禁忌症；
3、手术方式选择（有无替代疗法），各手术方式患者获益及可能发生的危险、意外、并发症及预防措施，术后注意事项；
4、麻醉方式的选择（最终方式由麻醉医师评估
确定），手术室的配合要求；
5、患者是否需要备血（评估手术大小、部位、难度、技能、内科情况等，备否？多少？类型？）；
6、围手术期抗生素的使用（切口类型、时间要求、病原微生物监测、抗菌药物品规）；
7、手术要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，术后注意事项；
8、患者思想情况及要求、检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、手术主管医师亲自进行术前医患（患者本人、监护人及委托代理人）沟通谈话，并履行知情同意书内容的告知，双方签字。
五、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
六、术前讨论完成后，签署手术知情同意书，开具手术医嘱。
七、术前讨论的结论应记入病历。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论内容
1、诊断（入院诊断、死亡诊断）是否正确、有无延误诊断或漏诊；
2、检查、治疗及抢救经过，是否及时和适当；
3、死亡原因或性质；
4、从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；
5、总结意见。
四、主管医师做好完整的讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录着及主持人的签名等。基本情况及总结意见记入病历。查对制度一、临床科室
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（二）执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、住院号（或其他唯一标识）、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物的有效期、给药途径。
（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（五）输血时要严格三查八对制度，确保输血安全；“三查”：查对血液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏；“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。
二、手术室
（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标志、术前术中用药及术中用物（人工植入材料等）、病历资料、患者及委托代理人的知情同意书等。
（二）麻醉实施前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位标识、麻醉方法及用药、药物过敏史、是否备血等。在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途径，同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否符合要求。手术切皮前，实行“暂停”，有手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式等后方可开展手术。
（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目一致相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。术中使用了人工植入材料及高值耗材的应按要求将所用材料条码贴入病历内以备检查，并做好记录。
（五）患者手术结束离开手术室前，三方再次核对实际手术名称、确认手术用物核对清楚，确认手术离体组织标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者去向等并签字确认。
（六）术前预防性抗菌药物在规定时间内使用，如病人在病房由病房医师下医嘱，在手术室由麻醉医师下医嘱（术中），相应护理单元护士负责核对实施。
（七）手术离体组织标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（三）发药时，实行“四查一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；
②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚，是否超过有效期；
④查对姓名、年龄；
⑤并交代用法及注意事项。
四、血库
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（三）发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对.
（四）输血结束后,血袋要交回血库保存24小时备查.
五、检验科
（一）采取标本时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的及内容。采集申请与患者（条码）信息一致。
（二）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联号，患者与标本内容（条码）一致，保证数量与质量。
（三）检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、复核结果。
（五）发报告时，查对科别、病房、报告单与患者（条码）信息一致。
六、影像科（含超声、心电图）
（一）检查时，查对科别、姓名、年龄、床号、住院号（或门诊号）、片号、部位、目的。
（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（三）、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、住院号、部位、条件、时间、角度、剂量。
（四）、发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、科别、病房、住院号。
七、护理查对制度
查对制度是保证病人安全
，防止差错事故发生的一项重要措施。因此
，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟
，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
第一条
医嘱查对制度
1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3、抡救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿瓶，经两人核对后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、治疗等）后，须经二人查对。
5、医嘱必须每班查对并双签名，护士长每周大查对１—２次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
第二条
服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置必须严格进行“三查八对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和储存要求。
一注意：注意严密观察药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如有病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
第三条
输血查对制度
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对血液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏。
“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。
第四条
手术病人查对制度
1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2、查对无菌包内、外的灭菌化学指示物显示是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
3、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱垫、纱布等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
第五条
手术器械、消毒包外送查对制度
1、整理外送器械包时，查对物品是否齐全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否使用保湿剂、包装是否规范。
2、与外送人员做好交接并登记。
3、回收已经消毒灭菌的无菌包时，查对运输途中是否符合规范、消毒包的数量、名称、外观有无破损、灭菌日期和失效期，并定位放置在无菌物品存放间。
4、使用各类无菌包时，要查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理情况。
第六条
饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，责任护士以医嘱单为依据，核对病人的饮食种类是否与医嘱相符。
2、特殊情况应在床旁或护理工作动态表上做好标记。
3、就餐前再与病人查对一次。
第七条
新生儿查对制度
1、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检是否相符。如有误差应立即纠正。
2、沐浴时应一对一放置，检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应立即补上。
3、出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名、住院号，同姓名者要核对出生日期、体重和性别等，无误时，方可出院。
第八条
建立使用“腕带”’作为识别标示制度
1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清
、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。
3、查对要求
在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以床、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
4、与患者沟通
在实施任何有创高危诊疗活动前，操作者都要以主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，确保正确的病人、实施正确的操作。
5、完善关键流程查对措施
即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师、护士或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术
前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实了。手术分级管理制度根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院实际制定手术分级管理制度。
一、临床手术分级
手术及有创操作依据其技术难易程度、复杂程度和风险高低，将手术分为四级：
（一）一级手术：是指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
（二）二级手术：是指有一定技术难度、手术过程复杂程度一般、有一定风险的各种手术。
（三）三级手术：是指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较高的各种手术。
（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度高的重大手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术权限
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可授权主持一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可授权逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可授权逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：可授权主持三级手术。
（五）副主任医师：可授权主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（六）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
四、手术医师资格准入及动态管理
根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。
（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室评议通过者。
（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。
（三）经医疗技术管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，妇幼保健院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3个月至1年。
（四）手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。
（五）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。
五、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
（一）常规手术
1、一级手术由高年资住院医师审批，并签发手术通知单。
2、二级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。
（二）手术审批权限，原则上是逐级审批
1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由高年资住院医师审批。
2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。
3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。
4、重大、疑难、新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管主任审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和主任签定后才能手术。
5、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师或科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
六、特殊手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务主任审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。凡属下列之一的可视作特殊手术：
（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
（二）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
（三）各种原因导致毁容或致残的；
（四）可能引起司法纠纷的；
（五）同一患者24小时内需再次手术的；
（六）高风险手术的。
（七）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；
（八）器官切除；
七、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。
八、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
九、行政管理
（一）为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“手术医师资质准入审批表”上报医务科，经医疗技术管理委员会审核讨论，主管主任审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。
（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
（三）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。
（四）新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。
十、考核办法：
（一）各级手术医师必须严格执行此制度。
（二）手术室及麻醉科发现不按手术分级管理制度施行手术的医师，必须向科室领导和医务科汇报，并有权拒绝配合实施手术。
（三）一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本制度超权限手术的科室和医师，依据妇幼保健院相关规定进行考核，情节严重者暂停手术权限3个月至1年等处罚；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。新技术和新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新技术、新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策等，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织医疗技术管理委员会专家进行论证，提出意见，报主管主任批准后方可开展实施。
四、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新技术、新项目准入的必备条件
（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（二）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
（三）拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
（四）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
六、新技术、新项目的准入程序
（一）申报
申报者应具有中级以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请表》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
（二）审核
医务科对《新技术、新业务申请表》进行审核合格后，报请妇幼保健院伦理、技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请主任审批。
（三）审批
拟开展的新技术、新项目报主任和上级有关部门审批后，由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
七、新技术、新项目实施过程中医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
八、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
九、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。危急值报告制度一、“危急值”指检查（验）结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
二、各医技科室（医学检验、影像、B超、心电图等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义；检查出的结果为“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常，经上级医师或科主任复核后，立即（五分钟内）电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室在接到“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师，并立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全；同时在《临床科室危急值报告登记本》详细记录。
四、具体报告操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员；并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。
4、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”
报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是儿科、妇产科、手术室、急诊科等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：检验、放射、超声、心电等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行，实行临床医技科室科主任负责制，对危急值数值及报告、处理流程定期培训做到人人掌握，要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实了情况，确保制度落实了到位。
八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容，职能部门要加强督导检查（详见医疗质量考核标准）。科室及时处置并登记，重点追踪处置前后患者病情的变化，以及“危急值”项目及“危急值”范围是否需要更改或增减，对此科室每定期总结“危急值”报告工作；医务科对科室的危急值报告工作定期检查并提出“危急值”报告的持续改进措施。
高县妇幼保健院检查危急值项目一览表
检查项目
危急值情况
超声检查
胎盘早剥
前置血管、XX性前置胎盘
脐带先露、脐带脱垂
脐血流：进行性舒张期血流降低，舒张末期血流缺失或倒置
胎心异常：消失、节律不齐、心率缓慢或过速等
晚期妊娠出现羊水过少并胎心过快或过慢
怀疑异常妊娠破裂或卵巢囊肿破裂并腹腔内出血等内脏器官破裂出血的危重患者
心电图检查
心脏停搏、急性心肌缺血、急性心肌损伤、急性心肌梗死
致命性心律失常、心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT型室性早搏
频发室性早搏并QT间期延长、预激综合征伴快速心室率心房颤动
二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞
大于2秒的心室停搏，心室率≤45次/分的心动过缓或≥180次/分的心动过速高县妇幼保健院检验危急值项目一览表
检验项目
单位
危急值低限
危险性
危急值高限
危险性
血分析
白细胞计数
10^9/L
成人：≤2.0
有引发致命性感染的可能
成人：≥30.0
急性白血病可能
新生儿≤2.5
新生儿≥35
血红蛋白
g/L
成人：≤60
急性大理失血或严重贫血
成人：≥200
RBC增多，红白血病，肺心病
新生儿：≤95
新生儿：≥240
血小板计数
10^9/L
成人：≤50
可能有严重的出血倾向
≥800
新生儿：≤80
血
型
Rh血型阴性
电解质
血清钾K+
mmol/L
成人：≤3.0
低钾血症，呼吸肌麻痹，可有心律失常
成人：≥6.2
呼吸肌麻痹，可有心律失常
新生儿：≤3.2新生儿：≥6.0血清钠Na+
mmol/L
成人：≤120
低渗状态，可引起细胞水肿
≥160
高渗状态，可引起细胞脱水
新生儿：≤125
血清氯Cl_
mmol/L
≤75
严重代谢性碱中毒
≥125
严重代谢性酸中毒
血清钙Ca2+
mmol/L
≤1.75
慢性肾炎，尿毒症等
≥3.0
甲状旁腺亢进
肝
功
谷丙转氨酶
U/L
≥1000
严重肝细胞损害，可能有急性肝坏死
孕妇总胆汁酸
umol/L
≥40
严重胆淤，可能导致胎儿死亡
总胆红素
umol/L
成人：≥257
新生儿：≥342
新生儿溶血病
肾
功
血肌酐
umol/L
≥530
急性肾功能衰竭
血尿素氮
mmol/L
≥36
急性肾功能衰竭
OA
尿酸
mmol/L
≥720
急性肾功能衰竭
糖代谢
血糖
mmol/L
成人：≤2.8
缺糖性神经症状，低血糖性昏迷
成人：≥22.2
酮症酸中毒
高渗性非酮症糖尿病昏迷
新生儿：≤2.8
新生儿：≥16.6
凝
血
APTT
S
≤
16
严重出血倾向、
≥70
高凝状态，严重出血倾向，功
能DICDIC
PT
S
≤
9
≥30
D-二聚体
mg/L
≥5
继发性纤溶亢进，DIC早期
其
他
血培养阳性
HIV
初筛检测初筛阳性
梅毒螺旋体抗体初筛阳性病历管理制度一、建立健全妇幼保健院病历质量管理组织，完善妇幼保健院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
1、一级质控为病历书写医师本人负责，严格按照《病历书写基本规范》及《四川省住院病历质量评价标准》要求，认真书写病历，做好质控第一人。
2、二级质控小组由科主任、病历质控医师、诊疗组长、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
3、三级质控部门由妇幼保健院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2010]
11号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发
[2013]
31号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，
注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手书写应有手术医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在2小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房
记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
6、认真填写病历首页，不得缺项漏项，根据ICD-10、ICD-9、DRGS的要求书写疾病及手术名称，完善妇幼保健院运行及质量安全指标统计要求的数据。
四、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过2
周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
六、依据《医院病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
七、发生医患纠纷及争议时，可根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存病历由病案室保管，封存的运行病历应是复印件。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅，所有人均不得修改已经复印或封存了复印件的患者病历。借阅及复印病历要根据相关规定办理手续。
九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等规定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
十、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。抗菌药物分级管理制度依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》等。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
一、分级原则
(一)非限制使用级药物：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格较便宜的抗菌药物。
(二)限制使用级药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某些方面存在局限性，不选作为非限制药物使用。具有主治及以上职称的医师才
具有限制级抗菌药物处方权。
(三)特殊使用级药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物：新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物；或药品价格较高。
(四)本院“抗菌药物分级管理目录”(见附件)由妇幼保健院药事管理与药物治疗学委员会根据《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医发((2009)38号)的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。
二、使用原则与方法
(一)具体使用方法
l、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物用，临床各级医师可根据需要选用。
2、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。具有主治及以上职称的医师才具有限制级抗菌药物处方权。
3、抗菌药物的选用应从严控制，应严格遵从《抗菌药物分级管理制度》。各级医师应严格根据自己的权限开具抗菌药物，紧急情况下可越级使用，当班临床医师征得上级医师授权后按规定开具超出自己权限的抗菌药物，事后及时补办相关手续。
4、下列情况可直接使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物。
(1)重症感染患者：包括重症细菌感染，对非限制使用级抗菌药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
(2)免疫功能低下患者伴感染。
三、抗菌药物处方权限和调剂资格管理
(一)医务科负责对医师进行相应的抗菌药物使用培训，医师经培训考核合格后被授予相应的抗菌药物处方权限。当医师职称发生变更或因其他原因处方权限改变时，医务科应及时对抗菌药物处方权限进行变更。
(二)医务科负责对药师进行抗菌药物专业知识和规范化管理培训，经考核合格后授予其抗菌药物调剂资格。
当药师职称发生变更或因其他原因调剂资格改变时，医务科及时对抗菌药物调剂资格进行变更。
四、督导、考核办法
(一)药事管理与药物治疗学委员会、医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
(二)将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
(三)检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：
抗菌药物使用情况，包括适应症、用法用量、给药途径等。
2、住院病人抗菌药物使用检查考核要点：
(1)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
(2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
(3)抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有记录；
(4)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
．
(四)对违规滥用抗菌药物的科室及个人，妇幼保健院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。临床用血审核制度一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，严格执行临床用血审核制度，确保临床用血的质量和安全。
二、妇幼保健院输血科必须由当地卫生行政部门指定的采供机构供给血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液，提倡成份输血、无偿献血。
三、妇幼保健院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，血液的领发，对本单位临床用血制度执行情况进行检查和质控，并参与临床有关疾病的诊断、治疗。
四、临床用血前，根据输血技术规范进行输血免疫全套检查及血型鉴定；应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。
五、临床用血，应严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血效果，并应在病历中；严防滥用血源，不合理用血。
六、申请输血应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准；同一患者同一天申请用血量在800ml以内，由中级以上医生提出上级医生核准、用血量在800ml－1600ml以内由中级提出科主任核准、用血量超过1600ml由中级提出上级审核科主任核准审报医务科批准；急诊、抢救用血用血应先电话报告，24小时内（遇节假日顺延）应当补办审批手续。
七、标本采集、运送、取用、输注等临床用血严格执行查对制度；医务人员按医嘱执行“三查八对”后，采集血样，试管上应贴标签（条码），并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送输血科（急诊除外）。输血科工作人员接收标本时，与输血申请单逐项认真核对，无误后双方登记签字，标本收下后合血备血，保证临床用血。
八、凡输血科所备各血型，应有明显标志，分格保存在储血专用冰箱，并定时观察冰箱内温度变化；输血科工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液，影无脂血、无溶血、血袋应密封，准确无误，方可发出。医务人员取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者信息（条码）、采血时间、血型等输血单上各项目，方可将血液拿出输血科。
九、输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报告，输血记录单（交叉配血报告单）等存放病历备追溯，并将血袋送回输血科保存和处理；输血时发生不良反应，立即停止输血，由主管医师向输血科说明情况，并与血站一同查明原因；并填写《输血不良反应报告单》，上报输血科、医务科。
十、输血科工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。信息安全保护制度为了加强妇幼保健院信息网络安全、信息系统安全、信息数据安全管理，确保妇幼保健院信息数据安全、完整、正常的应用，特制定妇幼保健院信息保护制度。
1、妇幼保健院网络严格实行内外网物理隔离保护措施；
2、妇幼保健院网络实现“三层”网络架构，按使用类别分单元划分VLAN，确保妇幼保健院内网的安全运行和故障排查；
3、内网电脑的硬件及设备、操作系统、应用程序必须由信息科网络管理人员安装调试，禁止个人和科室私自安装；
4、电脑如需上外网，应向信息科报告，信息科审定后报分管主任审批，同意后实施；
5、妇幼保健院内网终端电脑必须安装USB管理软件，杜绝外来存储设备与院内信息系统连接；
6、妇幼保健院信息应用系统合法用户实行实名加密独享登陆使用，个人密码、密钥等应由使用人负责保管和保密，禁止外借他用，如有遗失应及时通知信息管理部门处理；
7、任何部门和个人未经主管主任同意，不能将妇幼保健院信息系统的信息数据拷贝给他人或部门（单位）；
8、妇幼保健院所有部门的信息化系统建设必须提交信息科备案，并由信息科审核申报；
9、妇幼保健院信息数据应做好双机热备和灾备措施，并做好日常监测记录，确保数据完整、安全。
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