家长知情同意书_知情同意书优秀4篇

知情同意书（informed consent form）是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。但现阶段，患者对知情同意书存在许多不满，感觉像签“生死状”。知情同意书必须符合“完全告知”的原则。以下是人见人爱的小编分享的4篇知情同意书，希望能为您的思路提供一些参考。

知情同意书 篇一

动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔情况，对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。

1．造影时间：排除妊娠的非月经期即可。

2．造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。

3．术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹痛，故需家属陪同。

4．个别患者出现过敏反应和人工流产综合征，需特殊处置。

5．术后禁房事、禁盆浴2周。

6．术后阴道出血少于经量、短于7天，伴轻微下腹痛，无需处理。

7．如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。

8．本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：xxx        医生（签字）：xxx

xxxx年xx月xx日         xxxx年xx月xx日

知情同意书 篇二

姓名：xxx 性别：x 年龄：xx诊断：xxx 住院号：xxx

因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他 ）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：

1、心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等

2、血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等

3、各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4、过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等

5、血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等

6、失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等

7、其他不可预见的意外

我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。

患者本人签名：

患者委托人签名： 与患者关系

附身份证复印件（有）

谈话医师签字：

上级医师签字：

知情同意书 篇三

由于该产品使用过程中具有一定的风险，同时因个人体质的原因，在使用过程中可能发生以下的意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。为切实保证产品使用的顺利进行，在使用过程中有可能出现的情况特此说明：

1、使用效果，直接受多种因素（个人体质差异、合并症、使用周期、积极性、配合程度、休养及在他处使用相关产品等情况）的影响，可能导致使用该产品无明显效果；

2、使用过程中，由于自身疾病出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非使用该产品造成；

以下人群禁止使用

1、患出血性疾病的病人（在出血期间、一年内有出血史、有出血倾向者）、严重感染者禁用。

2、经期（月经量少及痛经时可用），孕期禁用。

3、体内装有心脏起博器、胰岛素泵等金属物体（支架、钢板等）的`部位，硅胶、注射产品部位禁用。

4、严重心、肝、肾功能衰退不全者、严重心衰、冠心病者、严重糖尿病患者禁用 。

5、病症高烧期患者、结核活动期、急性肝炎患者、危重、重症、急症患者禁用。

6、静脉曲张做粘堵手术者，可照射腰部及其他部位。

7、癌症晚期患者，医生已宣判绝症的所有疑难杂症禁止使用。

8、精神病者禁用。

使用过程中的注意事项

1、保持工期流通，使用距离30-40公分。不得低于10公分（根据个体感可做适当调整）。

2、请勿空腹使用，使用时穿宽松棉质衣物最佳。

3、使用前后不可食用冰水及冰冷食物（气血虚、低血压患者可配合热饮红糖水）

4、使用后40分钟内不直吹空调、风扇，2-4小时内不洗澡、洗头。

5、同一部位每天调理照射1次，每天不超过3次，15天为一疗程，休息3-5天再进行下一疗程的调理。每次照射前喝一杯温开水，照射后休息5分钟后再喝一杯温开水。

6、理疗后40分钟内不直吹空调、风扇，1-2小时内不洗澡、洗头。

7、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

知情同意书 篇四

尊敬的体育学院领导：

我是学生家长，现就读贵校体育学院xx级体育教育专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习，其详细就业实习条件如下：

一、就业实习时间：自 xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日。

二、就业实习单位：

三、家长配合事宜：就业实习期间，要求其配合本校及就业实习单位之督导，遵守各项实习规章，对于其在就业实习期间可能遇到疾病、医疗、人身伤害等风险，体育学院均已告知，但我们还是坚持在外就业实习，并自负就业实习期间的安全问题，承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。

此致

敬礼

家长签字:

联系电话：

班主任电话：xxxxxxx

办公室电话：xxxxxxxx

xxxx年xx月xx日

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